Bariatrická chirurgie

Souhrn

V Evropě, podobně jako na téměř celém světě, došlo zejména v posledním desetiletí k výraznému nárůstu prevalence pokročilých stupňů obezity. V Evropě je obezitou postiženo kolem 20 % mužů a asi 25 % žen. Obezita sama o sobě závažně ohrožuje a zkracuje život nemocného, navíc je velmi často spojena s výskytem komorbidit, například s DM 2. typu, hypertenzí, poruchami lipidového metabolismu, onemocněním velkých kloubů a páteře, syndromem spánkové apnoe a dalšími. Léčba obezity přitom výrazně zatěžuje ekonomiku zdravotnictví a například jen přímé roční zdravotnické náklady na jednoho obézního jsou více než trojnásobně vyšší, v porovnání se zdravotními náklady neobézního pacienta stejného věku. Řada studií prokázala, že bariatrická chirurgie je nejúčinnější metodou léčby závažných stupňů obezity z dlouhodobého pohledu. Bariatrická chirurgie nabízí účinnou a přitom bezpečnou léčbu obezity s minimálními riziky pro pacienta. Bariatrické operace výrazně zlepšují nebo zcela vyléčí již existující přidružená onemocnění, a také působí jako prevence proti vzniku těchto závažných chorob vyvolaných obezitou.

Pojem bariatrická chirurgie (z řeckého „baros“ – těžký, objemný) se v posledních letech objevuje především v odborném tisku poměrně velmi často. Souvisí to zejména s faktem, že se v posledním desetiletí dramaticky zvyšuje prevalence obezity na celém světě, Evropu nevyjímaje.

Podle údajů Obesity Task Force na celém světě trpí něco přes jednu miliardu obyvatel nadváhou. V Evropě má asi polovina obyvatelstva nadváhu, z toho obezitou je postiženo kolem 20 % evropských mužů a asi 25 % žen. Přitom obezita je chorobou, která je provázena mnoha závažnými přidruženými onemocněními (diabetem 2. typu, hypertenzí, poruchami lipidového metabolismu, onemocněním velkých kloubů a páteře, syndromem spánkové apnoe a dalšími). Obezita výrazně zkracuje celkovou délku života. Nebezpečí, že 50letý obézní nekuřák zemře dříve než stejně starý neobézní nekuřák, se zvyšuje téměř čtyřikrát. Extrémní nebezpečí představuje obezita například u mladých mužů, u kterých je 12násobně vyšší riziko předčasného úmrtí než u stejně staré neobézní populace.

Léčení obezity a s ní souvisejících onemocnění také výrazně zatěžuje ekonomiku zdravotnictví. Jen přímé roční zdravotnické náklady na jednoho obézního jsou více než trojnásobně vyšší, v porovnání se zdravotními náklady na stejně starého neobézního.

Mnoho vědeckých studií jednoznačně prokázalo, že bariatrická chirurgie je nejúčinnější metodou léčby závažných stupňů obezity z dlouhodobého pohledu a že po bariatrickém zákroku dochází k signifikantnímu snížení rizika úmrtí obézního pacienta, stejně tak jako k zásadnímu snížení rizika vzniku onemocnění přidružených k obezitě. Bariatrická chirurgie je zcela odlišná od plastické či estetické chirurgie, protože bariatrická chirurgie je zaměřena na léčbu obezity (a s ní souvisejících komorbidit), jako závažného, život ohrožujícího onemocnění. Jejím cílem není ovlivnit kosmeticko-estetický stav nemocného.

Bariatrická chirurgie se samostatně vyvíjí již více než půl století. V polovině padesátých let 20. století někteří chirurgové (Henriksson, Payne, Scott) pozorovali, že odstranění části tenkého střeva vede u pacientů k výrazným váhovým úbytkům. Rozhodli se tuto skutečnost využít při léčbě vysoce obézních pacientů, a tím položili základy bariatrické chirurgii. Ta se dále vyvíjela celá desetiletí, kdy chirurgové zkoušeli nové postupy, které by byly pro pacienta bezpečné, a přitom zaručovaly dostatečné a hlavně dlouhodobě udržitelné váhové úbytky. Asi o deset let později se pozornost chirurgů obrátila směrem k žaludku obézního pacienta, ve snaze o zmenšení jeho objemu, a tím o omezení množství potravy, kterou by byl obézní pacient schopen sníst. Vznikly tak další typy operací, například gastrické bypassy a gastroplastiky.

Později se objevily i další metody, jako například gastrické bandáže. Ty dnes nabízejí pro pacienta nejméně rizikový a přitom stále vysoce účinný zákrok, který je navíc, v případě potřeby, anatomicky zcela vratný.

Ve stejné době se však začaly provádět i některé jiné, relativně velmi složité operační zákroky (tzv. biliopankreatická diverze). Jejich podstata spočívá ve dvoutřetinové resekci žaludku a ve vyřazení (obejití) více než 70 % délky tenkého střeva z procesu trávení. Tyto zákroky jsou sice velmi účinné z pohledu váhové redukce, ale na druhé straně jsou spojeny s relativně vysokým rizikem vzniku závažných chirurgických i metabolických komplikací.

V dnešní době se v bariatrické chirurgii v Evropě (i v ČR) nejčastěji používají gastrické bandáže a dále gastrické bypassy (obr. 1). Jiné operační zákroky pro obezitu se používají v mnohem menší míře. Prakticky všechny bariatrické zákroky se provádějí miniinvazivním laparoskopickým přístupem, tj. stejnou metodou, jakou se běžně operuje například žlučník (obr. 2). Podstatou gastrického bypassu je chirurgické zmenšení žaludku, jeho prošití a protnutí (předělení) v oblasti kardie a fundu. Na takto vzniklou, slepě uzavřenou malou horní část žaludku, se našije odvodná klička tenkého střeva (takzvaným „Roux-Y“ nebo „omega“ způsobem). V důsledku žaludeční resekce a nutnosti napojení střevní kličky na žaludek je gastrický bypass chirurgicky o něco rizikovějším zákrokem než gastrická bandáž. Avšak i po gastrickém bypassu zůstává četnost výskytu závažných komplikací na přijatelné úrovni, zcela srovnatelné s počtem komplikací vyskytujících se po jiných operacích na trávicím traktu (resekce střeva apod.).

Pacienti po tomto typu zákroku redukují dvěma mechanismy. Vzhledem k omezenému (zmenšenému) objemu žaludku mohou jíst jen mnohem menší porce jídla (menší množství). Navíc hubnou i v důsledku toho, že je z procesu trávení potravy vyřazena (bypass) určitá část tenkého střeva, a tím je snížena i možnost zužitkovat všechny přijaté živiny (kalorie).

Protože po bypassové operaci dochází ke sníženému vstřebávání nejen kalorického obsahu potravin, ale i některých minerálních látek a vitaminů, měl by pacient po takovém zákroku celoživotně užívat vitaminové a minerálové perorální doplňky. Stejně tak se po gastrických bypassech může u některých pacientů projevit dumping syndrom nebo hypoglykemické stavy. Redukce hmotnosti jsou po gastrických bypassech výrazné, průměrně pacienti redukují kolem 40 kg za první rok, v dalších letech dochází k dalším váhovým úbytkům, až na průměrných 50 i více kilogramů. Váhové úbytky jsou dlouhodobé.

Podstatou gastrické bandáže je zavedení a stažení tenkého pásku (bandáže) kolem horní části žaludku. Žaludek je tak stažen do tvaru nesymetrických „přesýpacích“ hodin s malou horní částí, spojenou úzkým kanálkem se zbytkem žaludku (obr. 3 a 4). Pacienti po zákroku hubnou tak, že potrava (malá porce) nejprve zůstává v malé horní části žaludku. Jakmile je tato část žaludku naplněna, roztažení stěny žaludku vyvolá pocit nasycení, který přetrvává několik hodin po jídle až do doby, než snědená potrava projde zúženým místem žaludku dále do trávicího traktu. Pak může pacient sníst další malou porci jídla.

V důsledku toho se sníží celkové množství přijímané potravy, a co je velmi důležité, pacient netrpí pocitem hladu.

Po gastrické bandáži bývají průměrné redukce váhy v prvním roce po operaci kolem 30 kg, později se rychlost hmotnostních úbytků snižuje, avšak u naprosté většiny pacientů nedochází k opětovnému přibývání na váze. Celkové hmotnostní úbytky po bandáži žaludku bývají kolem 40 kg, ale jsou pacienti, kteří zhubnou 60 i více kilogramů.

Velkou výhodou bandáže žaludku je mimo jiné i skutečnost, že při tomto zákroku není třeba žádným způsobem zasahovat (chirurgicky otevírat, resekovat apod.) do žaludku ani do jiné části trávicího traktu, takže v případě potřeby (i když k tomu dochází zcela výjimečně), lze bandáž i s odstupem mnoha let odstranit bez jakýchkoli nevratných důsledků. Po gastrické bandáži nemusejí pacienti běžně užívat žádné léky typu vitaminových či minerálových náhražek.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 88

Zdroj: