Hojení ran a nutrice
Při péči o povrchové i hlubší rány hraje důležitou roli i správná nutrice. V rámci výživy lidský organismus potřebuje jak makronutrienty (proteiny, sacharidy a lipidy), tak i mikronutrienty (minerální látky, stopové prvky a vitaminy). Zatímco makronutrienty počítáme v řádech gramů až kilogramů, u mikronutrientů jde o miligramy nebo i méně než piktogramy. Jak u akutních povrchových ran, tak u složitějších chronických ran je nutno se s potřebným přísunem těchto látek vypořádat; pokud to není splněno, je naděje na zhojení rány mnohem nižší. Šance na dosažení ještě lepších výsledků je při kombinaci zdravé výživy a pohybu.
Jaké dávky živin tělo potřebuje? Neexistují žádné kvalitní klinické studie, jež by potvrzovaly, které živiny a v jakém množství pro lepší hojení ran fungují či naopak. Z praxe je však k dispozici řada poznatků, na jejichž základě lze určit látky, jejichž nedostatek je negativním faktorem při hojení, a látky, při jejichž dostatečném množství se naopak šance na dobré hojení podstatně zvyšuje. Dobrému hojení ran napomáhá dostatek následujících látek.
Proteiny: glutamin, arginin a leucin. Glutamin je zdrojem energie, představuje růstový faktor, prekurzor GABA (kyselina gama‑aminomáselná; CNS) s antioxidačním efektem. I arginin je prekurzorem, má regulační efekt (kolagen, růstový hormon, inzulin, glukóza) a imunomodulační efekt (T lymfocyty). Leucin, zejména HMB (b‑hydroxy‑b‑metylbutyrát – metabolit aminokyseliny leucinu) je významný stimulací proteosyntézy (kosterních svalů, myokardu a střevní stěny).
Glukóza: sacharidy a fruktooligosacharidy jsou základním zdrojem energie (antiproteolytický účinek) a prekurzorem ATP (adenosintrifosfát). Fruktooligosacharidy jsou rozpustnou vlákninou a jako nutriční substrát (střevní mikrobiom) jsou důležité i pro syntézu vitaminů B z jejich prekurzorů.
Lipidy: omega‑3 mastné kyseliny jsou významné z hlediska prozánětlivé a protizánětlivé reakce a další protizánětlivé regulace, podporují kognitivní funkce a jsou strukturální součástí buněčných membrán.
Minerální látky: hořčík jako kofaktor enzymů hraje roli ve stabilizaci membrán mitochondrií a má protizánětlivý efekt.
Stopové prvky: pro regeneraci kůže a podkoží jsou velmi důležité selen a zinek. Selen je kofaktorem selenoproteinů a enzymů a má imunomodulační efekt, reguluje C‑reaktivní protein. Zinek je kofaktorem DNA a RNA polymeráz, má protizánětlivý účinek a vliv na permeabilitu střevní sliznice.
Vitaminy: vitamin C má redoxní potenciál, chrání proti ischemicko‑reperfuznímu poškození v játrech a kosterní svalovině, je důležitý pro syntézy kolagenu, karnitinu a noradrenalinu a má příznivý vliv na epitel a endotel. Vitamin A zajišťuje syntézu kolagenu a růst epitelu.
Důležitá je i přítomnost prebiotik (rozpustná vláknina metabolizovaná střevním mikrobiomem podporující symbiotickou střevní flóru) a probiotik (symbiotické bakterie/kvasinky) ve stravě. Jejich společným účinkem je permeabilita sliznice, střevní lymfatické tkáně a zlepšení absorpce.
V souvislosti s nedostatečnou výživou se snižuje kvalita obranyschopnosti a imunitních reakcí organismu. Doplňování makro‑ a mikronutrientů je potřeba zajistit podle aktuálních potřeb metabolismu a konkrétního pacienta. Při podezření, že stav hojení je negativně ovlivněn nedostatečnou stravou, lze výživu doplnit např. o imunonutrici (enterální přípravky obohacené kombinacemi metabolických substrátů) nebo farmakonutrici (specifické léčebné přípravky podávané ve fyziologických a suprafyziologických dávkách). Strava vhodná pro optimální hojení ran by měla obsahovat celozrnné obiloviny (pečivo, těstoviny), čerstvou zeleninu (smoothies), čerstvé ovoce (ovocné šťávy), bílkoviny (čerstvé maso, ryby, drůbež, vejce, tofu, ořechy) a mléčné výrobky (jogurt, tvrdé sýry). S běžnou kuchyňskou stravou je možné kombinovat PZLÚ (potraviny pro zvláštní lékařské účely).
Rizika a doporučení
Rizika nutriční podpory (NP) spočívají nejen v různosti klinických stavů (infekce, morbidita, délka hospitalizace, mortalita), ale i ve variabilitě účinku NP a v jejich interakci. Vliv má i genetická výbava pacienta, dávka NP, způsob aplikace, načasování dávek nebo délka aplikace. Všechny tyto faktory mohou ovlivnit to, jak je NP pacientem přijímána.
Konkrétním doporučením v oblasti nutriční podpory při hojení ran brání nedostatek výsledků klinických studií, jež jsou v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech. Situaci komplikuje i vysoká prevalence malnutrice při základním onemocnění a absence multidisciplinárního týmového přístupu, kde je zapotřebí koordinace NP, chirurgického ošetřování a sesterské péče o rány. Zásadní je holistický přístup k hojení ran vycházející ze stanovení reálného plánu hojení, nutriční podpory, individualizované lokální léčby, adekvátní léčby komorbidit a prevence a léčby infekčních komplikací.
Redakčně zpracováno na základě přednášky MUDr. Michala Hrubého