Nová léková forma ASA pomůže v boji s gastropatií
Gastroenterologická společnost ČLS JEP chystá koncem dubna publikovat nová doporučení, ve kterých je navrhována změna v léku první volby při dlouhodobé, antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou (ASA). Tímto lékem je Aspirin Protect, který je na českém trhu teprve od roku 2010. Proč chtějí gastroenterologové upřednostnit enterosolventní formu ASA, v čem je její výhoda, jak dosud probíhala sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění v praxi, jaká jsou rizika dlouhodobého podávání ASA a co patří mezi další rizikové faktory gastropatie z nesteroidních antirevmatik (NSA gastropatie) a ASA intolerance – o tom jsme hovořili s prof. MUDr. Milanem Lukášem, CSc., z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE Lighthouse a Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK v Praze.
Proč tuto změnu navrhujete?
Nový Aspirin Protect má především lepší bezpečnostní profil a také snášenlivost v porovnání s ne‑enterosolventní formou kyseliny acetylsalicylové. Důležité je, že lepší snášenlivost je spojena také s vyšší adherencí k doporučované léčbě. Kyselina acetylsalicylová (ASA) je už déle než sto let široce užívaný lék, a to nejenom pro antiflogistické a antipyretické účinky. Její podávání vede k významnému snížení agregace krevních destiček, a tím snižuje riziko kardiovaskulárních chorob, tedy recidiv infarktu myokardu i zhoršení anginy pectoris, brání retrombóze v arteriálním řečišti po chirurgických nebo katetrizačních výkonech atd. Uplatnění má tedy velmi široké. Užívání ASA může u některých osob poškozovat sliznici žaludku a dvanáctníku. Dávky ASA, které se používají v antiagregační léčbě (75–150 mg denně), nemají tak velký gastrotoxický účinek na žaludeční sliznici jako dávky se silným antipyretickým a antiflogistickým účinkem (1–2 g denně), nicméně u citlivých lidí mohou i nižší dávky ASA působit toxicky na trávicí ústrojí nebo mohou vyvolávat projevy nesnášenlivosti, jako je bolest, nausea, zvracení a říhání. U některých osob dochází ke vzniku slizničních změn, jako jsou eroze, petechie, nebo dokonce vředy. Ty mohou vyvolat závažné, život ohrožující komplikace – masivní krvácení do trávicí trubice nebo perforaci trávicí trubice. Ve světle těchto faktů vystupuje bezpečnost nové formy ASA se speciálním enterosolventním obalem jasně do popředí.
V čem spočívá výhoda nové, enterosolventní formy?
Tableta Aspirin Protect obsahuje 100 mg kyseliny acetylsalicylové v enterosolventním obalu (ecASA), což je metakrylátový kopolymer, který je rezistentní vůči žaludeční kyselině. Účinná látka se uvolňuje a posléze vstřebává až při pH > 6, tj. ve střední nebo distální části tenkého střeva. Tím se minimalizuje přímý lokální toxický vliv ASA na žaludeční sliznici. Absorpce ASA je oproti standardní tabletě o 3–6 hodin opožděná. Jsou dokumentovány nižší vrcholové sérové koncentrace léčiva oproti standardní tabletě, avšak AUC (area under the curve) po podání ecASA se od standardní léčby ASA neodlišuje. Renální exkrece probíhá v eliminačním poločase 2–3 hodiny. Kyselina acetylsalicylová se z běžné lékové formy uvolní právě už v žaludku. V jeho kyselém prostředí přechází nedisociovaná (lipofilní) ASA volně do buněk žaludeční sliznice. V neutrálním intracelulárním prostředí se ASA štěpí, stává se rozpustnou ve vodě a snižuje se její schopnost prostupovat membránami. ASA se tak uvnitř buněk hromadí (tzv. „ion‑trapping“) a vede k intracelulární acidóze a odumření buněk.
Kterým pacientům přinese Aspirin Protect největší užitek?
Nová forma snižuje riziko vzniku vředů a závažných, život ohrožujících komplikací. Řada pacientů ale nemá poškozený žaludek, nemá vřed, nekrvácí, ale po požití ASA má projevy intolerance – pocit diskomfortu v břiše, pálení žáhy a pocity na zvracení. Na tomto fenoménu nesnášenlivosti má uvolnění ASA v žaludku významný podíl. Klinické studie prokázaly, že adherence k medikamentózní terapii je daleko větší, když výše popsané subjektivní pocity pacienti po lécích nemají. To hraje v sekundární prevenci antiagregační terapií důležitou roli, především u pacientů s rizikem koronární komplikace či akutní příhody. Je nutno zmínit, že v zemích západní Evropy vedlo široké zavedení antiagregační terapie jako sekundární prevence ke snižování výskytu cévních mozkových příhod a infarktu myokardu, avšak výskyt masivního krvácení do trávicího ústrojí se v posledních letech stále zvyšuje. Nejpravděpodobnější vysvětlení tohoto jevu je v širokém využívání právě kyseliny acetylsalicylové, která je za krvácení do GIT odpovědná.
O jaké důkazy se nové doporučené postupy opírají?
Firma Bayer začala Aspirin Protect prodávat zhruba před deseti lety. Z konce
90. let minulého století existují studie o tom, že zmíněný lék snižuje krvácení. Monitorovala se ztráta krve pomocí erytrocytů značených izotopy. Nejedná se vůbec o masivní krvácení, ale o mikroskopické krvácení ve stolici, kdy se erytrocyty označí izotopem. Ukázalo se, že když pacienti užívají klasickou ASA, mají vyšší ztráty krvinek ve stolici v porovnání s pacienty, kteří užívají Aspirin Protect. Další endoskopické studie ukázaly, že se u nemocných užívajících Aspirin Protect ve srovnání s nemocnými užívajícími běžnou ASA vyskytují slizniční změny, tzn. petechie, erytém, nebo dokonce vředy, podstatně méně často. Rozsáhlá epidemiologická populační studie ASPIRIN PROTECT provedená v Německu (H. Darius: Pharm Ztg, 2006) zkoumala přibližně 5 000 lidí, kteří dostávali Aspirin Protect, a porovnávala nežádoucí účinky u nich a při běžné terapii ASA. Účastnilo se jí 577 praktických lékařů a terénních internistů. Antiagregační terapii pro ICHS a CMP dostávalo 2 739 pacientů ve věku 23–97 let, 1 156 (42,2 %) dostávalo antiagregační terapii ASA v podobě standardních, ne‑enterosolventních tablet a 1 570 (57,3 %) Aspirin Protect 100 mg. Studie trvala dva roky (8 návštěv). Počet pacientů bez gastrointestinálních obtíží se při terapii ecASA zvýšil z 38,1 % na 68,2 %. Celkem 35 pacientů (z 2 739 léčených) vykazovalo nežádoucí účinky léčby. Peptický vřed byl dokumentován jen v 0,5 %, masivní krvácení do GIT v 0,2 %. Pouze 34 pacientů (cca 1 %) léčbu předčasně ukončilo pro nesnášenlivost nebo nežádoucí účinky.
Jaká jsou rizika dlouhodobého podávání ASA?
Riziky dlouhodobého podávání ASA jsou jednak intolerance a z ní vyplývající non‑adherence, jednak rizika vlastní primární kardiovaskulární nemoci. Je známo, že přibližně u 1–2 % nemocných, kteří užívají nesteroidní antirevmatika nebo ASA, nastane nějaká závažná komplikace ze strany trávicího ústrojí. U řady pacientů, kteří mají obtíže při užívání nesteroidních antirevmatik nebo ASA, nelze na žaludku zjistit nic hmatatelného nebo viditelného, ani pak u nich nedojde ke krvácení nebo prasknutí vředu. U některých pacientů, především seniorů v 7. a 8. decenniu, se mohou objevit ohromné vícečetné vředy v žaludku, které jsou zcela asymptomatické a jejich prvním projevem je až život ohrožující komplikace, jako je masivní krvácení do GIT. Lékař, který se snaží o nějaké profylaktické opatření, se musí orientovat podle anamnézy a určení míry rizika vzniku NSA‑gastropatie. Největší riziko mají samozřejmě nemocní, kteří již v minulosti komplikované vředy měli. U nich je až dvacetinásobná pravděpodobnost komplikací při zavedení antiagregační léčby oproti osobám, které mají anamnézu negativní. U takových pacientů by však samotný Aspirin Protect vůbec nestačil, zde musíme přidat ještě léčiva snižující sekreci kyseliny solné (inhibitory protonové pumpy). Další rizikové osoby jsou komplikovaní polymorbidní pacienti, často po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě či s diabetem, s velkým rizikem komplikací při antiagregační terapii. Ti by Aspirin Protect měli dostat rovnou. Rizikoví jsou rovněž pacienti, kteří mají infekci Helicobacter pylori, jež vede ke vzniku vředů nebo zánětu žaludeční sliznice. Přetrvávající helikobakterová infekce, zvláště u těch, kteří měli vředy, může vést k dramatickým komplikacím. Před zavedením antiagregační léčby musí lékař pečlivě zvážit anamnézu a rizikové faktory u všech pacientů ve vyšším věku (nad 70 let).
Anamnéza předcházejícího krvácení, komplikací, vředů, helikobakterové infekce, užívání nesteroidních antirevmatik, vyšší věk a polymorbidita – to jsou tedy souhrnně řečeno hlavní rizika vzniku tzv. NSA‑gastropatie.
Jaká je role praktických lékařů u těchto pacientů?
Praktičtí lékaři mají nezastupitelnou roli koordinátorů léčby pacientů. My, specialisté, ovládáme velmi malou výseč medicíny. Takže se stává, že jeden pacient má od různých specialistů předepsány velmi podobné léky, od ortopeda, od revmatologa a dalších. Má např. dva druhy nesteroidních antirevmatik, k tomu antiagregaci kyselinou acetylsalicylovou a někdy třeba ještě antikoagulační léčbu. Pakliže pacient všechna doporučená léčiva svědomitě užívá, činí tak ke své škodě. Praktičtí lékaři a terénní internisté, kteří vlastně mají v rukou sekundární prevenci, by měli být koordinátory podávané terapie v celé její komplexnosti, a tím minimalizovat nežádoucí účinky léčiv, polypragmazii, a naopak snažit se vytvořit terapii, která je „šitá na míru“ pro každého konktrétního pacienta. Pro primární i sekundární prevenci u nemocných se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem máme teď nového účinného a bezpečného pomocníka – enterosolventní formu kyseliny acetylsalicylové Aspirin Protect.
Literatura
1. Graham GB. Antithrombotics trialist corporation. Lancet 2009;373:1849–1860.
2. Hradec J, Býma S. Ischemická choroba srdeční. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: CDP‑PL, 2009.
3. Douthweit H, Lintott GAM. Gastroscopic observation of effect of aspirin and certein ather substances on the stomach. Lancet 1938;2:1222–1225.
4. Bode‑Boger SD, Boger RH, Schubert M, Frohlich JC. Effects of very low dose and enteric‑coated acetylsalicyc acid on prostacycline and thromboxane formation on bleeding time in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:707–714.
5. Darius H. Anwendungsbeobachtung dokumentiert gute Vertraglichkeit. Pharmazie 2006;34:3090–3098.
6. Lukáš M, Chalupná P. Masivní krvácení z horní části trávicí trubice, indukované nesteroidními antirevmatiky. Endoskopie 2001;10:32–38.
7. Taha AS, Angerson WJ, Knill‑Jones RP, et al. Upper gastrointestinal haemorrhage associated with low‑dose aspirin and anti‑thrombotic drugs – a 6‑year analysis and comparison with non‑steroidal anti‑inflammatory drugs. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:285–289.
8. Taha AS, Angerson WJ, Prasad R, et al. Upper gastrointestinal bleeding and the changing use of COX‑2 non‑steroidal anti‑inflammatory drugs and low‑dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1171–1178.
9. Martínek J, Lukáš M. Inhibitory protonové pumpy „up to date“. Gastroenterol Hepatol 2011;65:331–342.
10. Lanza FL, Chan FK, Quigley EM; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for prevention of NSAID‑related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009;104:728–738.
11. Dammann HG. Gastroduodenal tolerability profile of low enteric coated ASA. Gastroenterol Int 1998;11:205–216.
12. Chan FKL, Ching JYL, Suen BY, et al. Effects of Helicobacter pylori infection on long‑term risk of peptic ulcer bleeding in low‑dose aspirin users. Gastro 2013;144:528–535.
13. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646–664.
Zdroj: Medicína po promoci