Revmatoidní artritida – současné trendy ve farmakoterapii

Článek shrnuje současné trendy ve farmakoterapii revmatoidní artritidy s důrazem na rychlejší eskalaci léčby a individualizované terapeutické přístupy. Popisuje zásadní změny v doporučeních EULAR 2025, které podporují dřívější nasazení biologických a cílených syntetických DMARDs. Dále se věnuje novým biologickým a cíleným molekulám, inovacím v lékových formách a rostoucímu významu biosimilárních přípravků. Text také upozorňuje na perspektivní výzkumné směry, včetně duální inhibice IL‑17 nebo využití nanopartikulárních nosičů léčiv.

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) je chronické systémové autoimunitní onemocnění charakterizované přetrvávajícím zánětem synovie, postupnou destrukcí chrupavky a erozí kosti, což nakonec vede k funkčnímu postižení a snížené kvalitě života. Z patofyziologického hlediska je RA charakterizována dysregulací adaptivních i vrozených imunitních mechanismů s nadměrnou aktivací CD4+ T lymfocytů, stimulací dendritických buněk, náborem makrofágů a tvorbou autoprotilátek prostřednictvím B buněk. Tyto procesy vedou k nadprodukci prozánětlivých cytokinů – zejména tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα) a interleukinů 6 a 17 (IL‑6, IL‑17) – které podporují synoviální hyperplazii, tvorbu pannu a následnou destrukci kloubů. Matrixové metaloproteinázy (MMP) dále přispívají ke ztrátě chrupavky a propojují molekulární imunitní aktivaci s nevratným strukturálním poškozením kloubů.

Aktivita onemocnění silně koreluje s morbiditou, a proto je zásadní časná diagnostika, rychlé zahájení chorobu modifikující léčby a důsledné sledování podle principu „treat­‑to­‑target“. V posledním desetiletí prošla léčba RA zásadní transformací díky rozšiřující se dostupnosti cílených terapeutik a lepšímu porozumění imunopatologii onemocnění. Konvenční syntetická chorobu modifikující léčiva (csDMARDs), zejména methotrexát, nadále představují základní léčbu první linie, což se ostatně propisuje i do stávajících doporučení Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR), která uvádějí MTX v kombinaci s krátkodobě podávanými glukokortikoidy jako preferovanou počáteční léčebnou strategii. Případné selhání MTX v kombinaci s glukokortikoidy je nyní považováno za dostatečný důvod k eskalaci léčby na biologické nebo cílené syntetické DMARDs.^1,2

Tento vyvíjející se terapeutický rámec je poháněn nejen zdokonalením biologických léků, ale také pokroky v oblasti cílených malých molekul, nové generace modulátorů cytokinů, rozšiřující se nabídkou biosimilárních přípravků a inovativních lékových forem. Nedávné výzkumy zdůrazňují slibné inovace, včetně selektivních inhibitorů JAK1, kon­struo­va­ných monoklonálních protilátek s příznivějším bezpečnostním profilem či lipidových a nanopartikulárních nosičů léčiv. Tyto trendy společně odpovídají širšímu posunu směrem k precizní medicíně, která využívá klinické, imunologické a molekulární markery k individualizaci volby terapie a ke zlepšení dlouhodobých výsledků.

Biologická DMARDs: rozšiřující se přesnost a dostupnost

Biologická chorobu modifikující léčiva (bDMARDs) se stala nedílnou součástí moderní terapie RA, zejména u pacientů, kteří nedosáhnou dostatečné odpovědi na léčbu první linie založenou na MTX. Mezi biologickými třídami zůstávají široce využívány inhibitory TNF díky rozsáhlým důkazům o jejich účinnosti a dlouhodobým klinickým výsledkům. Jejich efektivita napříč různými fenotypy RA upevnila jejich roli běžných léků druhé linie. V posledních letech však rostoucí význam získávají inhibitory dráhy IL‑6, zejména u pacientů s vysokou zánětlivou aktivitou nebo rychlou radiologickou progresí.^1,2 Vývoj nových modulátorů IL‑6, jako je olokizumab, tento trend dobře ilustruje. Olokizumab, monoklonální protilátka zaměřená přímo na ligand IL‑6, prokázal v klinických studiích fáze III trvalé zmírnění symptomů RA a nabízí praktické výhody včetně subkutánního podání a potenciálně příznivějšího bezpečnostního profilu oproti stávajícím blokátorům receptoru IL‑6.^3,4

Vývoj biologických terapií pokračuje nejen prostřednictvím nových molekulárních cílů, ale i díky zlepšením ve způsobu podávání léčiv. Příkladem je dlouhodobě používaný abatacept, který moduluje kostimulační signály T lym­fo­cy­tů a je tradičně preferován u pacientů s vícečetnými komorbiditami díky svému příznivému bezpečnostnímu profilu. Nedávno byl doplněn o uživatelsky přívětivější systém subkutánního autoinjektoru, který usnadňuje aplikaci a podporuje dlouhodobou adherenci. Tato vylepšení jsou zvláště cenná u pacientů s komplexní medikací nebo u těch, kteří preferují domácí samostatnou aplikaci.^5,6

Různorodost biologické léčby dále rozšiřuje rostoucí dostupnost biosimilárních přípravků (primárně adalimumabu a infliximabu), což představuje významný posun jak v klinické praxi, tak v rámci zdravotnické ekonomiky. Prokázaly účinnost i bezpečnost ekvivalentní originálním molekulám a nabízejí cenově efektivní alternativu, která může zvýšit dostupnost pokročilé léčby pro širší populaci pacientů.

Pokroky v cíleném ovlivnění cytokinů se rozšiřují i na molekuly, které byly původně vyvinuty pro jiná chronická zánětlivá onemocnění; takovou molekulou je např. bimekizumab, jenž současně inhibuje IL‑17A i IL‑17F, třebaže primárně aktuálně nachází uplatnění spíše u psoriatické artritidy či ankylozující spondyloartritidy.^7,8

Cílená syntetická DMARDs: zpřesňování spektra inhibitorů JAK

Cílená syntetická chorobu modifikující léčiva (tsDMARDs), zejména inhibitory Janusových kináz (JAK), se během uplynulé dekády stala klíčovou součástí léčby RA. Nabízejí per­orál­ní alternativu k biologickým přípravkům a zároveň poskytují srovnatelnou účinnost napříč širokým spektrem fenotypů onemocnění, což upevňuje jejich pozici jako životaschopných léků druhé linie u pacientů, kteří nedostatečně reagují na konvenční DMARDs.

Jedním z nejvýznamnějších pokroků v této oblasti je vznik nové generace vysoce selektivních inhibitorů JAK, které jsou navrženy tak, aby měly lepší bezpečnostní profil při zachované účinnosti. Filgotinib, selektivní inhibitor JAK1, je typickým příkladem tohoto trendu. Zaměřením na dráhu JAK1 má za cíl snížit kardiovaskulární a trombotická rizika, která byla – byť variabilně a ne vždy konzistentně – spojována s méně selektivními inhibitory JAK. Podobně slibným inhibitorem JAK může být decemotinib.⁹

Nástup této nové generace léčiv odráží širší změny v přístupu k managementu RA, zejména rostoucí snahu přizpůsobit léčbu individuálním charakteristikám onemocnění, komorbiditám a preferencím nemocných. Zásadní výhodou této léčby z pohledu pacienta je jistě možnost perorálního podání, která podporuje dlouhodobou adherenci. Inhibitory JAK navíc těží z pokračujícího pokroku v lepším pochopení patofyziologie onemocnění. Jejich schopnost blokovat intracelulární signalizační dráhy sdílené více cytokiny jim propůjčuje širokospektrální protizánětlivý účinek, jenž může být přínosný v případě, že onemocnění není jasně charakterizováno jednou konkrétní cytokinovou osou.

Nové a experimentální terapie a výhled do budoucna

Kromě modulace cytokinů a intracelulárních drah lze zjevný pokrok zaznamenat rovněž v oblasti technologie podávaných léčiv. Vývoj nanopartikulárních systémů a lipidových nosičů otevírá nové cesty ke snižování toxicity, zlepšování farmakokinetických vlastností a posilování adherence nemocných. Tyto systémy mají za cíl optimalizovat distribuci a metabolismus DMARDs, minimalizovat systémovou expozici a zároveň zachovat terapeutický účinek. Jsou navrženy tak, aby překonaly omezení spojená s tradičními způsoby podání, včetně efektu prvního průchodu játry a proměnlivé gastrointestinální absorpce, které mohou ovlivňovat účinnost i toleranci konvenčních léčiv. Jak tyto technologie dále dozrávají, mohou se stát důležitým doplňkem ke stávajícím i nově vyvíjeným imunomodulačně působícím léčivům.¹⁰

Nanomateriálové terapie se v posledních letech začínají prosazovat jako překvapivě všestranný nástroj, který dokáže zasáhnout RA z několika různých úhlů najednou. Místo toho, aby se soustředily jen na tlumení zánětu či modulaci imunity, využívají fyzikálních principů světla, zvuku nebo plynů a přetvářejí je v přesně řízené terapeutické zásahy. V praxi to znamená, že stejné miniaturní částice dokážou jednou vyvolat jemné zahřátí nemocné tkáně, podruhé spustit tvorbu reaktivních forem kyslíku nebo posloužit jako kontrastní látka pro zobrazení kloubu.¹¹

Fototermální a fotodynamické přístupy přitom fungují téměř jako „chirurgie bez skalpelu“. Nanomateriály citlivé na infračervené světlo lze zaměřit do zanícené synovie, kde po ozáření buď vyvolají přesně lokalizované zahřátí vedoucí k zániku patologických buněk, nebo aktivují fotochemické reakce, které mají podobný selektivní efekt.¹¹

Na podobném principu pracuje i sonodynamická terapie, jen místo světla používá ultrazvuk, jenž aktivuje speciální nanosenzitizéry schopné vyvolat cytotoxické reakce pouze v místě zánětu. Tuto multiplikaci efektů uzavírá tzv. plynová terapie, při níž nanomateriály postupně uvolňují vodík působící jako antioxidant a jemný imunomodulátor, takže pomáhají měnit samotné mikroprostředí kloubu ve prospěch regenerace.¹¹

Z dalších zajímavých trendů připomeňme, že recentně byla mj. rozpoznána specifická mutace v genu kódujícím protein TRAF1, která může představovat zásadní průlom v hlubším porozumění molekulárním mechanismům zánětlivých procesů u RA. Tato mutace, lokalizovaná na pozici valin 196 (V196), narušuje klíčovou protein‑proteinovou interakci zodpovědnou za spuštění signální kaskády vedoucí k nadměrné aktivaci imunitního systému. Experimentální modely prokázaly výrazné snížení zánětlivé odpovědi a otoku, což poukazuje na možnost využití tohoto mechanismu jako základu pro novou generaci cílených protizánětlivých terapií.¹²

Protein TRAF1 je významným mediátorem imunitní signalizace s dvojí rolí – v některých situacích amplifikuje prozánětlivé signály, zatímco v jiných působí jako regulační faktor tlumící nadměrnou imunitní aktivitu.^13,14 Tato funk­ční ambivalence dlouhodobě komplikovala jeho terapeutické využití. Identifikovaná mutace V196 však umožňuje selektivně ovlivnit prozánětlivou složku signalizace bez narušení jeho regulačních funkcí.

Už před několika desetiletími vznikla hypotéza o propojení střeva a kloubu, ale až současný výzkum ukazuje, že právě v rané fázi může mít složení střevní mikrobioty zásadní vliv na další vývoj onemocnění. Mikrobiota totiž dokáže ovlivňovat propustnost střevní bariéry, ladit mukózní i systémovou imunitu, interagovat s genetickými rizikovými faktory, napodobovat vlastní antigeny a produkovat metabolity, které mohou buď chránit před vznikem autoimunitního zánětu, nebo jej naopak podporovat. Právě toto časné období, ještě před rozvojem zjevných kloubních projevů, začíná být vnímáno jako klíčové terapeutické okno, v němž by bylo možné zasáhnout do patogeneze RA dříve, než se rozjede složitý kaskádový zánětlivý proces. Není proto překvapivé, že se objevuje stále více strategií zaměřených na samotný mikrobiální ekosystém – ať už prostřednictvím probiotik, dietních úprav, nebo přírodních bioaktivních látek, které mohou příznivě modulovat složení a funkci střevního prostředí.¹⁵

Závěrem zmiňme, že stále větší roli i v léčbě RA sehrává personalizovaný přístup – díky rozsáhlým genomovým studiím bylo popsáno již více než sto genetických lokusů spojených se vznikem a průběhem onemocnění. Tyto nálezy umožňují detailněji porozumět různým patofyziologickým drahám, jež zahrnují poruchy autoregulace imunitního systému, produkci autoprotilátek či variabilitu zánětlivých reakcí. Genetické varianty, jako jsou HLA‑DRB1 nebo PTPN22, tak přispívají k lepší stratifikaci pacientů a mohou předpovědět odlišnou odpověď na různé terapeutické modality.^16–18

Kromě genetických dat se personalizace léčby opírá i o integraci klinických biomarkerů, hladin autoprotilátek, dynamiky zánětlivých parametrů a celkového fenotypu onemocnění. Kombinace těchto informací umožňuje lépe odhadnout prognózu, zvolit optimální sekvenci léčiv, předcházet nežádoucím účinkům, nebo dokonce v některých případech uvažovat o redukci dávky či vysazení terapie u stabilizovaných pacientů.

Perspektivní směry vývoje léčby revmatoidní artritidy překračují rámec současných farmakologických postupů a zkoumají možnosti, jak zasáhnout přímo do primárních molekulárních a buněčných mechanismů, které udržují patologickou imunitní odpověď. Jedním z nejzajímavějších směrů je vývoj buněčných terapií zaměřených na obnovu narušené imunitní tolerance. Patří sem modulační zásahy do funkce T lymfocytů, posilování regulačních T buněk nebo využití dendritických buněk, jejichž úkolem by bylo přesměrovat imunitní systém od autoimunitní aktivity k fyziologické rovnováze. Podobně i cílené ovlivnění NK buněk může teoreticky přispět k modulaci zánětlivého mikroprostředí.

Závěr

Navzdory výraznému pokroku, kterého bylo v léčbě RA dosud dosaženo, zůstává toto onemocnění nadále komplexní výzvou, jejíž úspěšné zvládnutí vyžaduje kombinaci sofistikovaných terapeutických strategií, včasného záchytu a hlubšího porozumění individuálním biologickým rozdílům napříč pacienty. Proměna terapeutického prostředí – od tradičních DMARDs přes sofistikované biologické molekuly až po vysoce selektivní inhibitory JAK, inovativní nanoterapeutika a intervence zaměřené na střevní mikrobiotu – ukazuje, jak dynamickým polem moderní farmakologie RA je. Zvláště nadějně se jeví snahy cílit na samotné počátky onemocnění, tedy na dobu před výrazně vyjádřeným kloubním zánětem. Do budoucna bude klíčovým krokem nejen rozšiřování palety dostupných léčiv, ale především schopnost přesně určit, který pacient z dané terapie nejvíce profituje.

Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., MBA
Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha
E‑mail: jiri.sliva@lf3cuni.cz

Literatura

1. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological dis­ease­‑modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82:3–18.
2. Vlad AL, Popazu C, Lescai AM, et al. Where Do We Stand in the Management of Rheumatoid Arthritis Ahead of EULAR/ACR 2025? Clin Pract 2025;15:103.
3. Su QY, Luo J, Zhang Y, et al. Efficacy and safety of current therapies for difficult‑to‑treat rheumatoid arthritis: a systematic review and network meta‑analysis. J Transl Med 2024;22:795.
4. Ho Lee Y, Gyu Song G. Comparison of the efficacy and safety of tocilizumab, sarilumab, and olokizumab in patients with active rheumatoid arthritis: a network meta‑analysis of randomized controlled trials. Z Rheumatol 2024;83(Suppl 1):97–106.
5. Schiff M, Koo J, Jin E, et al. Usability and Acceptability of the Abatacept Pre‑Filled Autoinjector for the Subcutaneous Treatment of Rheumatoid Arthritis. Adv Ther 2016;33:199–213.
6. Antalfy A, Berman K, Everitt C, et al. The Adherence and Outcomes Benefits of Using a Connected, Reusable Auto‑Injector for Self‑Injecting Biologics: A Narrative Review. Adv Ther 2023;40:4758–4776.
7. Glatt S, Taylor PC, McInnes IB, et al. Efficacy and safety of bimekizumab as add‑on therapy for rheumatoid arthritis in patients with inadequate response to certolizumab pegol: a proof‑of‑concept study. Ann Rheum Dis 2019;78:1033–1040.
8. Katsouli O, Lainis V, Goules AV, Vlachoyiannopoulos PG. The Pathophysiological Significance of Dual Inhibition of IL‑17A and IL‑17F in Psoriatic Arthritis and Axial Spondyloarthritis. Mediterr J Rheumatol 2026;37(Suppl 1):21–36.
9. Qu B, Zhao F, Song Y, et al. The efficacy and safety of different Janus kinase inhibitors as monotherapy in rheumatoid arthritis: A Bayesian network meta‑analysis. PLoS One 2024;19:e0305621.
10. Xiang Y, Pan Z, Tian D, et al. Recent Advances in Biomimetic Drug Delivery for Rheumatoid Arthritis Treatment. Int J Nanomedicine 2025;20:14253–14282.
11. Chen Y, Deng Y, Li B et al. Nanomaterial‑enabled rheumatoid arthritis treatment: An advanced investigation into photonic – acoustic – gaseous multimodal therapy. Mater Today Bio 2026;37:102772.
12. Tang Y, Aleithan F, Madahar SS, et al. Selective disruption of Traf1/cIAP2 interaction attenuates inflammatory responses and rheumatoid arthritis. J Autoimmun 2025;152:103377.
13. Mirzaesmaeili A, Abdul‑Sater AA. TRAF1 Deficiency in Macrophages Drives Exacerbated Joint Inflammation in Rheumatoid Arthritis. Biomolecules 2024;14:864.
14. Mirzaesmaeili A, Zangiabadi S, Raspanti J, et al. Cutting Edge: Negative Regulation of Inflammasome Activation by TRAF1 Can Limit Gout. J Immunol 2023;210:531–535.
15. Chen S, Hoang MH, Hu D, et al. Gut microbiota in early and established stages of rheumatoid arthritis: from pathogenesis to promising prevention and treatment. Ann Med 2026;58:2613484.
16. Karami J, Aslani S, Jamshidi A, et al. Genetic implications in the pathogenesis of rheumatoid arthritis; an updated review. Gene 2019;702:8–16.
17. Dedmon LE. The genetics of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2020;59:2661–2670.
18. Ishigaki K, Sakaue S, Terao C, et al. Multi‑ancestry genome‑wide association analyses identify novel genetic mechanisms in rheumatoid arthritis. Nat Genet 2022;54:1640–1651.