Konzervativní léčba chronických žilních onemocnění končetin v kontextu recentně publikovaných metaanalýz

Chronická žilní onemocnění zahrnují široké spektrum morfologických a funkčních abnormalit venózního systému. Nejčastěji se vyskytují na dolních končetinách a různou měrou mění kvalitu života nemocných. Je nutné je posuzovat a léčit již od mírných projevů a řešit aktivně pokročilé fáze nemoci, tedy chronickou žilní insuficienci, a to v kontextu dalších možných příčin žilní hypertenze. U většiny nemocných jde o primární postižení žilní stěny a chlopní povrchových žil, které by měly být správně posouzeny již v časných stadiích a vždy by u nich měla být zahájena konzervativní léčba. Jejím základem ve všech stadiích chronické žilní nemoci je léčba režimovými opatřeními, účinnými venofarmaky a kompresí, nicméně řada nemocných musí být léčena také intervenčními postupy eliminace žilního refluxu a dalších abnormit.

Prevalence chronických žilních onemocnění (chronic venous disease, CVD) je vysoká, postihuje miliony nemocných a je příčinou vysoké morbidity. Nejběžnější manifestací CVD jsou varixy dolních končetin, které se vyskytují v různé míře u 20–60 % populace. Pokročilým stadiem nemoci je chronická žilní insuficience (chronic venous insufficiency, CVI), jejíž prevalence nepřesahuje 15 % (z toho zhojené či aktivní ulcerace jsou přítomny u 0,5–1 % populace). Pokročilé fáze s často recidivujícími ulceracemi jsou invalidizující a jejich léčba je nákladná. Zásadním faktorem vzniku je progredující dysfunkce žilního systému a následná žilní hypertenze. CVD jsou tak široce definována jako jakékoli morfologické, případně pouze funkční postižení žilního systému, které se manifestuje symptomy a/nebo patologickými nálezy na končetinách.

Patofyziologie chronické žilní nemoci

Patofyziologickým podkladem nemoci a současně léčebným cílem je ovlivnění žilní hypertenze a z ní plynoucích dějů. Nejčastější příčinou jejího vzniku je právě dysfunkce žilního řečiště ve smyslu distenze, inkompetence žilních chlopní a vznik zpětného toku (refluxu). Nicméně složka žilní není jedinou, která žilní hypertenzi může vyvolat. Jakmile je jakkákoliv část systému žilního návratu narušena, vzniká přetlak. Na straně žilní je podmínkou návratu krve dobrá průchodnost žil, kompetence žilních chlopní, přiměřený tonus žil. Na straně muskulární pak funkční žilně‑svalová pumpa a významnou roli hraje také faktor normální srdeční funkce. Patofyziologické souvislosti tedy musí mít ošetřující lékař vždy na paměti, pátrat po nich a korigovat je pokud možno komplexně.

Žilní hypertenze je tedy hemodynamický stav, nikoli morfologická diagnóza. Je výsledkem poruchy žilní drenáže, zvýšeného hydrostatického tlaku a/nebo selhání svalově‑žilní pumpy.

Primární chlopenní insuficience je nejčastěji způsobena degenerativními změnami chlopní, které ztrácejí možnost přesné koaptace. Narůstá s věkem a přítomností dalších faktorů (viz rizikové faktory vzniku varikozity). Poruchy funkce chlopenního aparátu povrchového žilního systému (ale i hlubokého) rezultují v reflux, tedy zvýšení ambulantního venózního tlaku.

Rizikovým faktorem vzniku varixů je zejména genetická a konstituční dispozice. Faktorem vzniku jsou poruchy skladby a poměru mezi různými typy kolagenu, elastinu a porucha matrix metaloproteinázového systému. Výsledkem je abnormální slabost žilní stěny, její snížená elasticita a chlopenní insuficience. Významným faktorem vzniku jsou také hormonální vlivy (estrogen, progesteron), které mají vazodilatační účinek relaxací hladké svaloviny s výsledným snížením tonusu žilní stěny. Sama gravidita přináší vedle hormonálních změn mechanickou kompresi pánevních žil a zvýšený objem cirkulující krve. Také věkem se prohlubují patologie žilní stěny. Tedy věk a pohlaví jsou riziky vzniku varikozity. Z mechanických a hemodynamických vlivů je považováno za riziko vzniku varixů dlouhodobé vynucené stání (zřejmě spíše manifestaci urychlující než přímo vyvolávající) a faktory zvýšení intraabdominálního tlaku – jako jsou chronická zácpa, chronický kašel (typicky u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí) nebo těžká fyzická práce. Rovněž obezita a často související inaktivita jsou spouštěčem problému.

Tzv. sekundární chlopenní insuficience se typicky vyskytuje při potrombotickém stavu (PTS) s nedostatečnou rekanalizací hlubokých žil. PTS je způsoben intraluminálními rezidui trombu, která lumen parciálně nebo kompletně obturují. Uplatňuje se zde porucha drenáže z končetiny, ale i průvodní destrukce chlopní, která prohlubuje reflux. Vzniká tak kombinace obstrukce a refluxu, která může být nejtěžší formou venózního přetlaku. PTS častěji vzniká po proximálních formách žilní trombózy, po opakovaných trombózách a u nedostatečně léčených akutních stavů.

Málo vnímaná, ale významná je i porucha žilního toku při selhávání svalově‑žilní pumpy.

Ta je typicky vyjádřena u hůře mobilních a zejména plně imobilizovaných nemocných z různých příčin. Příčina může být nejen v oblasti dysfunkce svalů lýtka, ale i v omezení funkce talokrurálního skloubení s omezenou dorziflexí (typicky u revmatologických stavů).

Kromě výše uvedených faktorů musíme ale myslet i na možný negativní vliv interních chorob vedoucích k žilní hypertenzi. Nejběžnější formou vzniku žilní hypertenze je kardiální onemocnění, ať již pravostranné srdeční selhání, nebo přenesené při dysfunkci levostranných oddílů srdce. Na problému otoku končetin se mohou podílet i onemocnění jater a ledvin, ať již v důsledku hypalbuminemie, nebo mechanicky po vzniku ascitu a zvýšení intraabdominální tenze.

Vznik žilní nemoci a průvodních symptomů a změn je tedy rozmanitý, proto by nemocný měl být vyšetřen alespoň iniciálně internistou – angiologem.

Mikrocirkulační a tkáňové dopady žilní hypertenze jako cíle medikace

Změněná hemodynamika poškozuje prvotně žilní endotel, mění permeabilitu kapilár, aktivuje systém leukocytů s následným poškozením žilní stěny i intersticia. Nejsložitější děje v patofyziologii chronického žilního onemocnění se tedy odehrávají v oblasti mikrocirkulace – v kapilárách (které jsou dilatované, později i početně redukované), v lymfatických kapilárách a intersticiu. Významná je adheze a následná aktivace leukocytů v kapilárách a venulách vedoucí k uvolnění mediátorů zánětu a proteolytických enzymů. Zánětlivé změny, spolu se zvýšením permeability při poškození endotelií a okluzi kapilár aktivovanými objemnými leukocyty a mikrotromby, přispívají k poruchám výživy tkáně. Dochází k extravazaci erytrocytů. Mikrotrombotizací a zánětlivými mechanismy může vzniknout ischemie tkání, jsou iritována nervová zakončení C vláken. Současně je alterována lymfatická síť s nedostatečnou lymfodrenáží přispívající k tvorbě otoku (vznik flebolymfedému).

Obecné principy léčby pacientů s onemocněním povrchových žil

Nejsme schopni ani nejlepší prevencí vzniku CVD zcela zamezit, ale máme řadu možností, jak bránit progresi, tedy jak je stabilizovat, resp. léčit. Opatření životosprávy jsou významná a začínají u dětí vedením k pohybu a normální hmotnosti; u dospělých je optimalizace životních rytmů a zvyklostí složitější a většinou musíme přistoupit k řadě dalších, již léčebných postupů.

Principy konzervativní léčby jsou de facto obecným léčebným přístupem u nemocných s chronickou žilní nemocí ve všech stadiích choroby. První a základní krok sestává u symptomatických nemocných z režimových opatření, nastolení komprese končetin a podávání prověřených venofarmak. Konzervativní léčba má za cíl: zmírnit symptomy a míru venózní hypertenze, tím zpomalit progresi CVD a snížit riziko komplikací (edém, dermatitida, ulcerace, žilní trombotizace, krvácení z varixů). Zavedení konzervativní léčby je také základním postupem při překlenutí doby do nutného výkonu na varixech, nicméně u řady nemocných jde o jedinou léčebnou možnost (polymorbidní nemocní nebo pacienti odmítající invazivní řešení apod.). Málokdy lze tyto principy opustit i po léčbě intervenční, jejímž cílem je primárně eliminovat nefunkční části žilního povrchového řečiště.

Principy léčby chronické žilní nemoci je nutno zavést již v časných stadiích, neopouštíme je ani ve stadiích dalších (intermitentní otok, počínající kožní změny), natož u nejvážnějších forem ulcerací.

Režimová opatření lze shrnout do snahy o maximalizaci pohybu chůzí nebo jiným typem aktivity s cílem optimalizace funkce žilně‑svalové nožní a lýtkové pumpy a udržení funkčního talokrurálního skloubení. U sportu je důležité preferovat ty činnosti, které nevedou ke zvyšování nitrobřišního lisu a nitrohrudního tlaku. Navýšení tělesné aktivity by mělo vést vedle posílení svalové pumpy k optimalizaci hmotnosti s ohledem na věk a výšku. Cílené snižování hydrostatického tlaku v končetinách je možno realizovat opakovanou elevací končetin jak během dne, tak i podkládáním končetin vsedě nebo během nočního odpočinku.

Kompresní terapie zůstává základem konzervativní léčby. Vede k redukci průsvitu povrchových žil, zvýšení rychlosti drenáže, mírní reflux, čímž snižuje ambulantní venózní tlak. Pří­zni­vě ovlivňuje i účinnost svalově‑žilní pumpy a ve výsledku vede ke snížení filtrace tekutiny do intersticia. Těmito mechanismy může redukovat jak intenzitu symptomů, tak bránit rozvoji otoků. Je prevencí rozvoje kožních změn a základem léčby žilních ulcerací. U kompresní terapie je klíčová edukace nemocného – proč a kdy ji nosit, jak nasazovat. Kontraindikací této léčby je velmi málo: významná ischemie končetin, městnavé srdeční selhání, případně akutní tkáňová infekce.

Léčba venofarmaky je další součástí konzervativní léčby. Venoaktivní léky zvyšují tonus žilní stěny, snižují kapilární permeabilitu, tlumí zánětlivou aktivaci, celkově zlepšují mikrocirkulaci i posilují lymfatickou drenáž. Nemohou kompletně vyřešit patologický reflux, nicméně některé z těchto přípravků prokazatelně ovlivňují symptomy a zlepšují stav mikrocirkulace. Je důležité užívat venofarmaka, která disponují průkazem účinnosti. Nejvyšší úroveň důkazů pro pozitivní ovlivnění jak symptomů, tak znaků nemoci přináší MPFF^® (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce: kombinace diosminu s hesperidinem). U tohoto léku byla prokázána především redukce bolesti, pocitu tíhy, otoků a snížení funkčního diskomfortu. Důležitý je průkazně pozitivní efekt na hojení ulcerací. Některé další léky, jako jsou například rutosidy/oxerutiny (například extrakt z Ruscus aculeatus v kombinaci s hesperidinem a kyselinou askorbovou), mají efekt na redukci edému a mírní symptomy nemoci. Doplňkem léčby může být také endotel‑protektivní léčebný přípravek sulodexid, který průkazně zlepšuje hojení ulcerací. Nejsou doporučována venofarmaka bez klinických dat a také se nedoporučují doplňky stravy bez jasné farmakologické standardizace.

Venofarmaka pro léčbu chronických žilních nemocí na základě doporučení z let 2018, 2020 a dle systematické review a metaanalýzy z roku 2025

Recentně byla v časopise Internatio­nal Angiology publikována (2025) práce kolektivu autorů v čele s Andrewem Nicolaidesem a Stavrosem Kakkosem, kteří se systematicky zabývají vlivem mikronizované purifikované flavonoidní frakce na symptomy i znaky CVD ve velkém metaanalytickém souboru dat. Vzhledem k tomu, že jde o klíčový přípravek v léčbě CVD, uvádíme podrobnosti.

Jde o systematický přehled a metaanalýzu ke zhodnocení účinků MPFF^® na pacienty ve všech stadiích chronického žilního onemocnění (C0s–C6). Část I zkoumá vliv MPFF^® na subjektivní symptomy CVD (bolest, tíha, křeče, diskomfort, pocit otoku, pálení), včetně hodnocení spokojenosti pacientů. Část II analyzuje vliv MPFF^® na objektivní příznaky (otoky, viditelné změny žilního systému, klinická skóre a skóre závažnosti choroby). Obě části jsou výsledkem komplexního přehledu dostupných publikací na dané téma (51 studií, 39 878 pacientů) při zachování přísných pravidel procesu hodnocení pomocí metaanalýzy.

Hlavní výsledky týkající se symptomů u pacientů léčených MPFF^® lze pomocí vizuální analogové škály (VAS) 10 cm dokumentovat a shrnout takto:

• bolest poklesla průměrně o ~1,5 cm,
• pocit tíhy v nohou poklesl o ~1,7 cm,
• výskyt křečí poklesl o ~1,2 cm,
• diskomfort se snížil o ~2,1 cm,
• pocit otoku, pálení, svědění, pare­ste­zií celkově se snížil významně (p < 0,001).

Současně pacienti hlásili klinicky relevantní zlepšení kvality života, 90 % z nich vykázalo spokojenost s léčbou.

Hlavní výsledky ovlivnění znaků CVD medikací MPFF^® byly prokazovány posouzením měřitelných příznaků (viditelné varixy a jejich rozsah, edém, klinická závažnost – skóre závažnosti onemocnění, např. pomocí VCSS – Venous Clinical Severity Score). Z hlediska objektivních příznaků byla prokázána signifikantní redukce závažnosti znaků onemocnění napříč stadii, s významným efektem u těchto faktorů:

• pokles míry otoků (měřen obvod u kotníku a v lýtku: –7,6 mm, resp. –8 mm, p < 0,001),
• snížení zánětlivých příznaků (míra zarudnutí kůže, významná regrese, p < 0,001),
• zlepšení hojení ulcerace (zhojena v 48,9 %, regrese u 73,4 %, p < 0,001).

Metaanalýza také uvádí zlepšení skóre kvality života (QoL) u pacientů léčených MPFF^® (měřeno např. dotazníky CIVIQ).

Hlavním výstupem těchto dvou článků je závěr, že MPFF^® má konzistentní účinek na zmírňování symptomů CVD napříč stadii, že redukuje i objektivní projevy nemoci a zlepšuje kvalitu života pacientů.

Závěr

Celkově v posledních 20 letech byla publikována řada kontrolovaných studií, které vyhodnocovaly jak subjektivní obtíže (ovlivnění jednotlivých symptomů nemoci), tak ovlivnění kvality života (pomocí standardizovaných dotazníků) a které cílily na znaky nemoci (měření otoku končetiny apod.), případně na rychlost hojení vředů při aktivní léčbě. To vše v porovnání s kontrolní skupinou, většinou léčenou placebem. Nejvíce dat, a tedy možnost hierarchizace jednotlivých venofarmak, podala již mezinárodní doporučení z let 2018 a 2020 u mikronizované purifikované flavonoidní frakce – MPFF^® (Detralex^®), u extraktu z Ruscus aculeatus kombinovaného s hesperidinem a kyselinou askorbovou, méně pak u oxerutinu, u extraktu ze semen kaštanu koňského (Horse chestnut seed extract – HCSE, tj. jírovce maďalu) a u syntetického kalcium dobesilátu.

Lze konstatovat, že nejvíce důkazů o prospěšnosti přináší MPFF^®. Pozitivní efekt jeho působení na symptomy i znaky nemoci a také celkově na kvalitu života je doložen i v posledních publikacích z roku 2025. Druhým venofarmakem stran množství pozitivních dat je pak kombinovaný třísložkový přípravek obsahující extrakt z Ruscus aculeatus, hesperidin‑metylchalkon a kyselinu askorbovou. Pro zlepšení hojení žilních ulcerací je přínosný vedle MPFF^® také přípravek sulodexid.

Je však třeba konstatovat, že i po zhojení ulcerací nebo po radikální léčbě varixů je nutno ponechat nemocné v dispenzarizaci a držet principy konzervativní dlouhodobé péče. Žilní choroba je často recidivující, tedy není možno považovat nemocné za kompletně vyléčené.

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
II. interní klinika kardiologie a angiologie
1. LF UK a VFN Praha
E‑mail: dkare@lf1.cuni.cz

Literatura

• De Maeseneer MG, Kakkos SK. European Society for Vascular Surgery 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63:184–267. doi:10.1016/j.ejvs.2021.12.024.
• Masuda E, Ozsvath K, Vossler J, et al. The 2020 Update of the CEAP Classification System and Reporting Standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342–352.
• Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol 2018;37:181–254.
• Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II (Chapters 9‑18). Int Angiol 2020;39:175240.
• Nicolaides A, Lobastov K, Mansilha A, et al. Effectiveness of micronized purified flavonoid fraction on venous symptoms and signs in patients at all stages of chronic venous disease: a systematic review and meta‑analysis. Part I: symptoms. Int Angiol 2025;44:445–468. doi: 10.23736/S0392‑9590.25.05462‑8. Epub 2025 Dec 1. PMID: 41324419.
• Nicolaides A, Lobastov K, Mansilha A, et al. Effectiveness of micronized purified flavonoid fraction on venous symptoms and signs in patients at all stages of chronic venous disease: A systematic review and meta‑analysis. Part II: signs. Int Angiol 2025;44:469–485. doi: 10.23736/S0392‑9590.25.05463‑X. Epub 2025 Dec 9. PMID: 41364039.
• The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I: Duplex scanning and treatment of superficial truncal reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024;12:101719. doi: 10.1016/j.jvsv.2023.101719.
• The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023;12:101670. doi: 10.1016/j.jvsv.2023.08.011.