Nedostatek železa v dětském věku
Železo je jedním ze stopových prvků, které je nutno přijímat v potravě. Podílí se na transportu a metabolismu kyslíku, na redoxních reakcích a proliferaci buněk. Železo hraje důležitou roli v maturaci a dobré funkci oligodendrocytů, které zajišťují myelinizaci mozku. Ve svém důsledku se železo podílí na vývoji mozku, funkci nervového a imunitního systému a na kognitivních funkcích. Deficit železa je nejrozšířenějším nutričním deficitem v dětské populaci. Incidence již rozvinuté sideropenické anémie je v ekonomicky vyspělých zemích asi 5 % mužů a 8–20 % žen, nicméně v rozvojových zemích je udáván výskyt u 30–60 % populace.
Úvod
V dětském věku pozorujeme dvě období spojená s vyšším výskytem nedostatku železa a sideropenické anémie. Prvním obdobím je kojenecký věk a rané dětství, druhé období spojené s vyšší prevalencí představuje dospívání, kdy je častější u dívek vzhledem ke ztrátám menstruační krví. Prevalence se liší v závislosti na ekonomické vyspělosti oblasti. Nedostatkem železa trpí 40–50 % dětí ve věku do 5 let v rozvojových zemích, v městských aglomeracích je prevalence podstatně nižší. V posledních letech se situace zlepšuje díky preventivním programům, fortifikaci přípravků kojenecké výživy a preventivnímu podávání železa těhotným ženám.
Etiologie
Zvýšená potřeba v období růstu / neadekvátní příjem
Donošený novorozenec má v těle cel- kem 0,5 g železa, dospělý člověk při- bližně 5 g. V kojeneckém věku je potřeba každodenně přijmout přibližně 1–5 mg/kg železa, z čehož je vstřebáno pouze 10 %. Mateřské mléko je na železo relativně chudé, donošený novorozenec má zásoby železa pro svůj efektivní metabolismus přibližně do 6–9 měsíců. Nedonošený novorozenec, novorozenec s nízkou porodní hmotností nebo perinatálním krvácením má tyto zásoby nedostatečné a jeho potřeba je vyšší (2–15 mg/kg/den), v případě inadekvátní suplementace se vyčerpají u nedonošence do 3–4 měsíců. Nedostatek železa u donošených dětí může být způsoben zvýšenou konzumací kravského mléka. Není tedy doporučeno podávat dětem do jednoho roku kravské mléko a ve věku po prvním roce se doporučuje nepodávat více než 700 ml kravského mléka za den. Batolata mají již potřebu železa nižší (0,5 mg/kg/den, tj. přibližně 7 mg), předškolní a školní děti potřebují 0,25 mg/kg/den, přibližně tedy 8–10 mg/den. Dospívající chlapci potřebují 11 mg a dívky 15 mg železa denně. Dieta s převážným zastoupením rostlinných zdrojů železa není dostatečná v období zvýšených nároků, obsahuje totiž železo v méně rozpustné formě spolu s významnými chelátory železa ovlivňujícími jeho vstřebatelnost. Dvojmocné železo pocházející z živočišných zdrojů je nejsnáze vstřebatelnou a přirozenou formou doplnění železa.
Celosvětově je nejčastější příčinou deficitu železa podvýživa. Při pátrání po příčině je však v našich podmínkách nutné vyloučit chronické ztráty krve a sníženou resorpci železa (tab. 1).
Klinický obraz
Mírný nedostatek železa a prelatentní anémie mohou být zcela bez příznaků a ujít pozornosti. V případě již rozvinuté sideropenické anémie může být nápadná bledost, starší děti mohou udávat únavu, chladovou intoleranci, zátěžovou dušnost a zhoršený mentální výkon. Při výrazné anémii se objevují letargie, anorexie a dráždivost, může být slyšitelný systolický šelest. Nedostatek železa u dětí se může projevit jako pica, tedy tendence k nenutritivnímu pojídání substancí (led, omítka a jiné). Nedostatek železa i anémie z nedostatku železa jsou spojovány s neurokognitivním deficitem u dětí s možnými pozdními ireverzibilními kognitivními následky.
Diagnostika
Laboratorní diagnostika nedostatku železa zahrnuje vyšetření krevního obrazu; před rozvinutím anémie může být již patrno snížení středního objemu červených krvinek (mean corpuscular volume, MCV). Dalšími sledovanými parametry jsou feritin, transferin, saturace transferinu, sérové železo a solubilní transferinový receptor. K odlišení možného působení chronického zánětu doplňujeme vyšetření sedimentace krve a C‑reaktivního proteinu (CRP). Pro nízké zásoby železa bez přítomnosti zánětu svědčí snížená koncentrace feritinu, jelikož je však reaktantem akutní fáze, je potřeba deficit železa interpretovat se znalostí zánětlivých parametrů. Doplnit lze i koncentraci hepcidinu, která je dobrým indikátorem anémie chronického onemocnění. Dalším spolehlivým ukazatelem deficitu železa je zvýšení koncentrace solubilního transferinového receptoru. Po zahájení substituce je potřeba hodnoty odrážející zásoby železa zkontrolovat a v případě, že nedochází ke zlepšení, je nutné pátrat po jiné příčině nedostatku železa, než je jeho prostý nutriční deficit, nebo po příčinách neefektivního vstřebávání.
Léčba
Možnosti substituce jsou široké, ač mnohdy narážejí na určitá úskalí. Železo je možné doplňovat perorálně i parenterálně. Metodou volby je podávání perorální, parenterální podávání železa je rezervováno pro případ intolerance nebo neefektivní perorální terapie. Je třeba mít na paměti, že nejefektivnější je podávání dvojmocného železa, přičemž ale také oproti trojmocnému způsobuje více nežádoucích účinků plynoucích z dráždění gastrointestinálního traktu. Běžně používané léčivé přípravky rodiče dětí s deficitem železa někdy nepodávají právě pro bolesti bříška. Klasické přípravky s železem je potřeba užívat nalačno a s odstupem od ostatních doplňků stravy a léků. Novinkou je možnost podávání sukrosomálního železa (tab. 2), které má výbornou gastrointestinální toleranci a dobré vstřebávání. Železo je v tomto případě chráněno speciálním obalem složeným z fosfolipidové membrány a sacharidového esteru. Tato struktura dovoluje vstřebání železa bez kontaktu se sliznicí žaludku a střev. Sukrosomální železo je slibným přípravkem k užití v pediatrii ke korekci nedostatku železa s dobrou gastrointestinální tolerancí.
MUDr. Petra Dvořáková
Pediatr, Mladá Vožice
E‑mail: dr.petra.dvorakova@gmail.com