I v pediatrické praxi stále chybějí řádně stanovené indikátory kvality

Praktická lékařka pro děti a dorost MUDr. Michaela Šibíková, Ph.D., se aktivně zapojila do činnosti spolku Mladí lékaři. S čtenáři Medicíny po promoci se podělila o svůj profesní příběh i vize, s nimiž do spolku vstoupila, a o to, kam by se mělo posunout specializační vzdělávání.

• Paní doktorko, prosím, můžete se stručně představit?

Již pět let pracuji jako praktická lékařka pro děti a dorost v převážně venkovské praxi. Pediatrie mě zaujala už během studia především šíří diferenciální diagnostiky. Pediatr pečuje o jedince, který se v čase vyvíjí, přičemž každé věkové období s sebou přináší specifické diagnózy. Současně je tento obor založen na prevenci, takže máme možnost nemocem předcházet nebo ovlivnit jejich počátek a zabránit případné progresi. Zároveň jde o práci s celou rodinou a širším sociálním prostředím dítěte. Mám atestaci z pediatrie, tedy z takzvané nemocniční pediatrie, a zároveň jsem absolvovala kvalifikační kurz pro praktické lékaře pro děti a dorost.

• Ve vaší profesní anamnéze však figuruje i poměrně dlouhé nemocniční období.

Původně jsem chtěla být neonatologem a věnovat se intenzivní péči. Jsem absolventkou oboru všeobecné lékařství na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Doktorandské studium jsem absolvovala na 3. lékařské fakultě, kde jsem také obhájila disertační práci na téma Indikátory systémového zánětu u novorozenců, vliv typu porodu na jejich koncentraci. Pracovat na pediatrickém oddělení jsem začala ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady a následně jsem přešla do Fakultní nemocnice v Motole, kde jsem dva roky pracovala na jednotce intenzivní péče. Pečovali jsme o děti po transplantacích, po spondylochirurgických operacích, o pacienty vyžadující neinvazivní ventilaci i o děti s dalšími závažnějšími pediatrickými diagnózami. Mimo jiné jsem se podílela na péči o dětské pacienty s PIMS-TS (syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s covidem-19) i na tvorbě doporučeného postupu v péči o tyto nemocné.

V průběhu stáží v ordinaci dětské lékařky jsem zjistila, že praktická pediatrie představuje mnohem širší obor, zejména z hlediska diferenciální diagnostiky. V nemocnici jsem se cítila do určité míry „zaškatulkovaná“ v konkrétním prostředí a měla jsem tehdy pocit, že právě tam se dělá ta „velká medicína“, zatímco práce praktického pediatra je jednodušší a spočívá především v odesílání pacientů ke specialistům. Během stáže v ordinaci jsem však pochopila, že i v primární péči lze dělat velmi kvalitní medicínu, pokud se jí člověk skutečně věnuje a chce ji dělat dobře.

Zároveň mi začalo vadit nemocniční prostředí, kde léčba závisí na velkém množství vzájemně provázaných procesů a kde není vždy jednoduché něco změnit. Když jsem pak dostala možnost koupit ordinaci blízko svého bydliště, řekla jsem si: „Buď teď, nebo nikdy!“ A bylo rozhodnuto.

• Nelitovala jste svého rozhodnutí?

Z nemocničního prostředí se mi odcházelo těžce, protože mě tamní medicína bavila. V ambulantní praxi se člověk může realizovat jiným způsobem – nese odpovědnost za celý proces i za chod ordinace, a to mě naplňuje. V konečném důsledku jsem se svým rozhodnutím spokojená.

Pediatrie je zároveň do značné míry i sociální obor a práce s celou rodinou. V primární péči mám možnost ovlivnit její fungování v širších souvislostech a pracovat s rodinou jako celkem. V nemocnici naproti tomu často řešíme především konkrétní akutní problém a dlouhodobější kontakt s rodinou se tam přirozeně vytrácí.

• Ve většině případů se tedy musíte spolehnout zcela úplně sama na sebe?

Ano i ne, protože už druhým rokem fungujeme jako týmová praxe. V ordinaci nyní pracují další dvě lékařky. Jedna z nich je moje bývalá kolegyně z Vinohrad, kde jsem začínala, takže máme velmi podobné pracovní postupy a přístup k pacientům. Hodně si zakládám na medicíně založené na důkazech.

Může se stát, že pacient přijde v pondělí s horečkou, aniž by v tu chvíli měl příznaky závažnějšího onemocnění, ale v úterý nebo ve středu se může rozvinout například zápal plic nebo angína. Velmi důležitá je proto komunikace, aby rodiče rozuměli tomu, že lékař, který dítě vyšetřil v pondělí, nemusel nic zanedbat. Je potřeba vysvětlovat, že nemoc je proces, který se vyvíjí v čase.

Snažíme se proto edukovat pacienty i jejich rodiny, aby s lehčími příznaky dokázali určitou dobu vyčkat a sledovat další vývoj zdravotního stavu. Dostávají doporučení, jak postupovat doma, ale zároveň je vždy upozorňujeme na varovné příznaky, při kterých je naopak potřeba vyhledat lékaře bez odkladu.

Výhodou dlouhodobé péče je také znalost sociálního prostředí rodiny – víme, s kým a jakým způsobem komunikovat. V nemocnici tato možnost často chybí, protože lékař si musí vytvořit představu o rodině na základě jednorázového kontaktu, a ta nemusí být vždy přesná. Po pěti letech v ordinaci už svůj „obvod“ a rodiny, o které pečuji, poměrně dobře znám.

• Máte i rezidenční místo? Působíte jako školitelka?

Rezidenční místo máme od září. Nastupuje k nám absolventka a budeme se snažit ji začlenit do našeho týmu.

• Jakou máte zkušenost s vlastní předatestační přípravou?

Vesměs dobrou. Nejvíc mě zatěžuje administrativa, zejména opakované dokládání stejných dokumentů na stejná místa. Za poněkud absurdní například považuji požadavek předložit Ministerstvu zdravotnictví doklad o diplomu, který samo Ministerstvo zdravotnictví vydalo.

Co se týče specializačního vzdělávání, měla jsem také rezidenční místo a atestaci jsem složila řádně po pěti letech. Výhodou bylo, že jsem pracovala ve dvou fakultních nemocnicích s příslušnou akreditací, takže jsem nemusela složitě žádat o uznávání absolvovaných praxí.

Podobnou zkušenost mám i se zařizováním rezidenčního místa. Člověk někdy musí trochu zatnout zuby. Při zřizování vlastní praxe, její transformaci na společnost s ručením omezeným, při žádosti o akreditaci i o rezidenční místo jsem měla štěstí na vstřícné úředníky, kteří se snažili pomoci, upozornili mě na případné chyby a poradili, jak je opravit, aby mohl být dokument uznán.

Stala se mi i jedna poměrně úsměvná věc. Nyní dokončuji specializaci v alergologii a při žádosti o uznání pediatrického kmene po mně paní ze specializačního vzdělávání fakulty chtěla doložit chybějící stáž u praktického lékaře pro děti a dorost – tedy oboru, který sama vykonávám a v jehož rámci jsem v té době už tři roky provozovala akreditovanou ambulanci.

• Jak jste se dostala ke spolku Mladí lékaři?

Poměrně velkou oklikou. Jsem pediatr a zastávám názor, že pediatrie je jeden obor, nikoli dva, jak tomu ještě donedávna bylo. V Pediatrické společnosti se tehdy intenzivně diskutovalo o možnosti obor znovu rozdělit. Protože znám práci jak v nemocnici, tak v ambulantní praxi, byla jsem přesvědčená, že by takové rozdělení pediatrii neprospělo. Přestože se práce v terénu od nemocniční péče liší, podle mě stále jde o jeden obor. Když se následně podařilo znovu vytvořit jednotný obor, vzrostl mezi absolventy zájem o pediatrii. Na toto téma jsme dokonce realizovali dotazníková šetření, která mé tvrzení dokazují.

Oslovila jsem proto profesora Jiřího Bronského a začala se této problematice více věnovat. Pan profesor mě tehdy propojil s tehdejším předsedou spolku Martinem Kočím, a tak jsem se v rámci Mladých lékařů začala věnovat především vzdělávání v pediatrii. Absolvovala jsem také několik jednání na Ministerstvu zdravotnictví, v Senátu i v Poslanecké sněmovně, kde se řešil nedostatek pediatrů a problémy specializačního vzdělávání v pediatrii.

• V čem tato práce spočívá, jaké máte cíle?

V současnosti se spolek zaměřuje především na připravované změny ve specializačním vzdělávání lékařů. Máme možnost se k nim vyjadřovat a předkládat své návrhy a představy. Já v tomto rámci – dá se říct – zastřešuji pediatrii, kde by se stejně jako v dalších oborech mělo postupně přejít od vykazování času stráveného na jednotlivých pracovištích a plnění počtu samostatných, často již obsoletních výkonů ke kompetenčnímu modelu.

Nyní je tedy potřeba definovat kompetence, které by měl lékař v rámci konkrétní specializace získat. Připravujeme výčet dovedností a výkonů, které by měl atestovaný lékař ovládat, ale zároveň musí být nastaven tak, aby je měl možnost získat i lékař pracující v okresní nemocnici, nikoli pouze ve fakultním zařízení. Například v době, kdy jsem atestovala, bylo povinné provést určitý počet výplachů žaludku. Od tohoto výkonu se postupně ustupuje a dnes se provádí poměrně zřídka. Lékař v běžné okresní nemocnici tak může mít velmi omezenou možnost požadovaný počet těchto výkonů vůbec splnit.

• Je také školitel a školitel. Může jít o vynikajícího odborníka bez pedagogického talentu či vzdělání a svému školenci není schopen zkušenosti předat. Myslíte také na kvalitu školitelů?

Myslím, že tím, jak se nastavují kompetence, by mělo dojít i ke změnám po této stránce. Vždy jde o souhru v rámci celého týmu a osobní přístup nejen k odborné problematice, ale i ke školencům. Školitel by měl mít možnost výuku určitých kompetencí delegovat a zastřešovat edukaci odborně.

• Máte k dispozici právníka, který vaše požadavky dovede do paragrafovaného znění, abyste je mohli předložit? V jakém časovém horizontu?

Právníka máme a návrh změn by měl být hotový do konce roku 2026. Prosazení našich návrhů může de facto selhat na připomínkových řízeních. Můžeme vymyslet kompetence, můžeme se sejít s mladými pediatry, s mladými internisty, s mladými lékaři ze všech oborů, ale v podstatě návrh stejně schvaluje akreditační komise nebo odborná společnost. Oni se musejí sejít, oni to budou připomínkovat, diskutovat, a to jsou procesy, které schvalování reálně prodlouží. Netýká se to jen pediatrie, bude se měnit specializační vzdělávání jako celek, což může představovat zádrhel, který se ovlivnit nedá.

• Jaké kompetence v pediatrii by měly být uzákoněny nebo by měly být ve vyhlášce?

Ještě jsem neviděla kompletní seznam kompetencí přesně. Umím si představit, že tam bude například komplexní péče o dušné dítě: musíte ho správně a včas poznat, musíte vědět a správně indikovat jak diagnostické metody, tak i komplementární vyšetření a správně zvolit adekvátní léčbu a také umět zhodnotit její efekt. Nebo například péče o pacienta s centrálním žilním katétrem či jiným žilním vstupem, což znamená, že lékař musí umět nejen obsluhovat katétr, ale zároveň edukovat pacienta a jeho rodiče a vysvětlit jim důvod, jaký má jeho zavedení smysl a jak dlouho bude zaveden.

• V posledních letech se klade důraz na posílení kompetencí primární péče. Jak tomu je v praxi?

Na toto téma se nyní vede hodně diskusí, ale bohužel stále chybějí řádně stanovené indikátory kvality, jejich měření a vyhodnocování. Lékař, který se snaží poskytovat kvalitní péči, může být za tuto snahu, zatím naštěstí především administrativně, penalizován zdravotními pojišťovnami, protože překročí limity nastavené v úhradových mechanismech před desítkami let.

Třeba u dítěte s častými bolestmi břicha může zkušený pediatr provést základní diferenciální diagnostiku. Zná rodinu, a může tedy posoudit i případný podíl psychosomatických obtíží. Na základě klinického obrazu a výsledků paraklinických vyšetření může například vyslovit podezření na alergii nebo zjistit pozitivní test na celiakii a následně dítě cíleně odeslat ke specialistovi.

Systém, který je nastaven tak, že dítě s bolestmi břicha putuje k řadě různých specialistů, považuji za velmi neefektivní a ve výsledku mnohonásobně dražší pro systém a zároveň zbytečně dlouhý pro pacienta. Bohužel v současnosti je praktický lékař, který dítě pečlivě vyšetří a indikuje potřebná vyšetření sám, za vyšší náklady penalizován. Ve výsledku přitom systém stojí mnohem více peněz, pokud je dítě odesíláno na mnoho často zbytečných vyšetření k již tak přetíženým specialistům. Abych to vysvětlila: indikovaná vyšetření, jak laboratorní, tak zobrazovací, se totiž započítávají do nákladů a porovnávají se s okolním a celorepublikovým průměrem, a tak jednoduše lékař, který něco dělá sám, má náklady logicky vyšší než ten, co nic nedělá. A to je z mého pohledu velmi nešťastné řešení. Také tento problém se snažíme v rámci spolku Mladí lékaři řešit a zdá se, že zdravotní pojišťovny jsou této debatě otevřené.

• Takových příkladů je určitě více. Nevyrábí si tak systém zbytečně pacienty s chronickými potížemi?

Ano, stejný problém je například dostupnost a indikace fyzioterapie. V současnosti je mnoho kojenců, u nichž nacházíme pouze mírné, takzvané kvalitativní odchylky v psychomotorickém vývoji. Představa, že každé dítě, které lehce vybočuje, pošlu k neurologovi, není reálná. Umím přece posoudit, že neurologa nepotřebuje, potřebuje posílit osový skelet a svalstvo, a tak je to právě ta fyzioterapie, která mu pomůže. Systém si musí uvědomit, že když se tato odchylka odfiltruje v kojeneckém věku, tak to dále sociálně-zdravotní systém nebude stát nic. Zatímco kdybych takové dítě poslala na neurologii, kam se dostane za dva a půl měsíce, tak dojde ke značné progresi retardace psychomotorického vývoje. Tuto posturální nevýhodu si daný jedinec může nést celý život: vyvíjí se vadné držení těla, skolióza, čímž vzniká omezení jak v běžném životě, tak v pracovním zařazení. V dospělosti možná nebude postižený schopen normálně pracovat a bude v částečném invalidním důchodu. To přece nechceme.

Chceme, aby děti byly zdravé, aby žily normálním životem, kvalitně se vzdělávaly, sportovaly a v dospělosti se zařadily do pracovního procesu. A proto je potřeba od útlého dětství preventivně ovlivňovat jejich zdravotní stav jak po fyzické, tak psychické stránce. Toto všechno, tedy investice do prevence a včasná správně indikovaná intervence v důsledku bude stát zdravotní systém mnohem méně peněz, než když budeme – s nadsázkou řečeno – produkovat invalidní důchodce kvůli penalizacím ze stran pojišťovny.