HOMA‑IR a HOMA‑β pro praxi

Nebýt indexů, zašla by medicína na úbytě. Toužíte se dozvědět proč? No protože z indexů lze uvařit hodně vědeckých prací. Na těch lze najmenovat mnoho habilitovaných. A ti pak jsou na fakultách zárukou kvalitní výchovy budoucích lékařů. Bez akademiků by nebylo fakult, bez fakult by nebylo mediků a bez mediků budou jenom lazebníci ranhojiči.

Nepostradatelnost indexů

Sám pro indexy horuji. Obvykle, když se jejich podstatou prokousáváte, přijdete na to, že z reálných dat dostáváte aproximativní obraz. Ten na jedné straně otevírá vesmír nových možností pro vědu, na straně druhé si uvědomíte, že je obvykle vztažen k jiným reálným datům (kupříkladu o pravděpodobnosti smrti z důvodu uštknutí hadem). Statistika nám touto cestou potvrdí, že index je upozorněním, kupříkladu, na vhodnost pořízení závěti.

Ale abych byl objektivní, také jsme vymysleli jakýsi index a také jsme jeho průkaznost publikovali před hodně dlouhou dobou ve skvělém časopise Vnitřní lékařství. Proto si mohu dovolit tvrdit, že vím, o čem mluvím. Se spravedlností mně vlastní však neopomenu vytknout jednu výhodu indexů. Zjednodušují život. Kupříkladu ten bazální – aterogenní index plazmy.^1,2 Každý ho zná, neboť mu ho podsouvá laboratoř ve výpisu. Místo toho, abyste složitě přemýšleli o vztazích mezi rodinnou anamnézou, ne/přítomností diabetu, věku, pohlaví, přijatelností politického názoru, sociální pozicí, hypertenzí a jednotlivých hodnotách lipidů, kouknete na index – a máte jasno. Sice podle něho nebudete řídit léčbu, protože jednotlivé intervence ovlivňují různě různé parametry (i složky indexu), ale váš život je obohacen. Můžete si být jisti, že neustrnete, protože díky úspoře energie (kterou jinak spotřebuje intenzivní přemýšlení) bude vaše budoucnost udržitelná.

Jsou ale indexy, které převádějí reálné hodnoty do výsledku, který poskytuje „metainformaci“, tedy kvantifikuje něco jiného než vstupní data. Glykemie popisuje koncentraci glukózy v daném okamžiku. Je to sumární ukazatel efektivity zpětných vazeb, které cílí tento parametr na optimální úroveň. Inzulinemie popisuje koncentraci inzulinu v plazmě (pro tento text ponechme stranou skutečnost, že 50 % inzulinu zmizí v játrech). Velmi zjednodušeně kvantifikuje sekreci inzulinu. Oba parametry jsou důležité pro léčbu diabetu. Glykemie má výpovědní hodnotu jako diagnostický údaj, iniciace terapie, kontrola výsledku. Inzulinemie je zejména připomínkou nutnosti použít pro léčbu exogenní inzulin.

Úhelná inzulinová rezistence

Byly doby, kdy zavládlo velké překvapení ze zjištění, že léčba hypertenze nesnižuje riziko infarktu. Protože tyto nemoci šly ruku v ruce, automaticky se předpokládalo, že když snížíte krevní tlak (čímkoliv), tak vymizejí infarkty. Do situace vnesl jasno až G. M. Reaven,³ který prokázal a následně prosadil názor, že základním kamenem kardiovaskulárních (KV) komplikací je inzulinová rezistence (IR). Nelze pouhým snížením krevního tlaku významně snížit riziko infarktu myokardu, neboť jsou to dva důsledky jedné příčiny. Nastala „zlatá éra“ inzulinové rezistence. Zejména v diabetologii bylo postupně prokázáno, že je to jedna ze dvou základních poruch, které jsou příčinou manifestace diabetu 2. typu. Pochopení jejího významu a zejména dynamiky vývoje, příčin vzniku a možností terapeutického ovlivnění umožňuje porozumět tomu, proč se vše děje tak, jak se děje. Rozšíření hodnocení IR do běžné praxe však bránila složitost metod, kterými se hodnotila. Glukózový clamp⁴ a Minimální model (FSIVGTT)⁵ jsou veskrze experimentální metody. Průlom přinesl index HOMA‑IR (Homeostatic Model Assess­ment of Insulin Resistance).⁶

HOMA‑IR patří do skupiny těch indexů, které ze dvou parametrů vypočítají/odvodí nový, jenž poskytne kvantifikovatelnou informaci neodvoditelnou z údajů, které vkládáme. Doposud nebyl vnímán jako údaj běžně využitelný v praxi. S příchodem možnosti stanovit inzulinemii v ambulanci za cenu odpovídající běžným POCT (Point‑of‑Care Testing) vyšetřením je dobré připomenout, proč je kvantifikace IR přínosem.

V prvé řadě je přítomnost IR komplexním markerem rizika KV komplikací (manifestace symptomů Reavenova syndromu, později nazývaného syndrom X, velmi blízkého „metabolickému syndromu“), jichž je příčinou. Pro pochopení mého horování pro revitalizaci přijetí významu přínosu hodnocení IR pomocí indexu HOMA‑IR bych rád poznamenal, že jsem přesvědčen o tom, že současná medicína by se měla orientovat více na patofyziologii než na pouhé kosmetické intervence symptomů (byť jsou tyto intervence velmi účinné a prospěšné). Jasným důkazem správnosti mého názoru je výsledek studie IRIS.⁷ Z pacientů nediabetiků v sekundární prevenci po přestálé cévní mozkové příhodě (CMP) byli vybráni ti, kteří měli přítomnou inzulinovou rezistenci potvrzenu stanovením indexu HOMA‑IR. Léčba pioglitazonem, takto jedinou farmakologickou intervencí inzulinové rezistence, snížila významně riziko recidivy CMP o čtvrtinu, přesně o 24 %, a to bez zvýšení rizika manifestace srdečního selhání.⁷

IR je možné vyšetřit před nasazením pioglitazonu jako potvrzení indikace (léčba, která není indikována, je kontraindikována!), přibližně za rok lze vyšetření opakovat a vyhodnotit efekt. IR je primární příčinou všech symptomů metabolického syndromu X, a je tak v přímé korelaci s KV rizikem, proto by bylo možné přijímat ji jako potvrzení nutnosti intenzifikace prevence aterosklerotických komplikací.⁸ Většina prací konstatuje, že HOMA‑IR je nezávislým prediktorem KV rizika. Tyto nálezy, dle mého soudu, jasně potvrzují centrální roli IR v rozvoji jednotlivých rizikových markerů a symptomů. Možná bychom tak došli k závěru, že u těchto nemocných, i když jsou v primární prevenci, bude cílová hodnota LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l.

V systémových souvislostech   

Pro lepší pochopení je třeba připomenout, že manifestaci diabetu 2. typu, jehož diagnóza je postavena na zvýšení glykemie nad arbitrárně stanovenou hranici, po řadu let předchází přítomná IR. Z toho dů­vo­du je naprostá většina diabetiků 2. typu ještě „před diabetem“ léčena pro hypertenzi. Její příčinou je právě IR. Proto je také diabetes diagnostikován nově začasto u nemocných přišedších pro akutní koronární příhodu, která se vyvinula z „plného“ zdraví. Přímým důsledkem IR je také jaterní steatóza (MAFLD), což prokazuje korelace v populaci.⁹

V kontextu programu prevence kolorektálního karcinomu považuji za velmi důležité zjištění, že HOMA‑IR významně koreluje s rizikem této malignity.¹⁰ A opět, je to index vypovídající nezávisle na ostatních parametrech a s nejvýznamnější korelací.

Z glykemie a inzulinemie lze také vypočítat index HOMA‑b, který kvantifikuje sekreci inzulinu. Znalost inzulinové sekrece představuje parametr potřebný k včasnému rozhodnutí o nutnosti substituce inzulinu, nepřímo by mohla sloužit jako parametr upozorňující na typ LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).

Výsledky HOMA‑IR se hodnotí porovnáním s referenčními hodnotami; čím vyšší hodnota HOMA‑IR, tím vyšší je riziko inzulinové rezistence. Obecně se hranice pro optimální stav pohybují pod 1,0, normální hodnoty jsou mezi 1,0 a 1,4, střední riziko v rozmezí 1,5–2,4 a vysoké riziko převyšuje 2,5.¹¹

Dle mého nejhlubšího přesvědčení je nejlepším lékařským přístupem prevence (primární). A hnedle v závěsu druhé hluboké přesvědčení je toto: medicína dosahuje nevětších úspěchů tam, kde ovlivňuje primární příčinu nemoci. Doba nazrála k zavedení HOMA‑IR do běžné praxe. Data pro zhodnocení přínosu jsou k dispozici. Možnosti stanovení v ambulanci jsou. Proč jich tedy nevyužít, že?

Literatura

1. https://cs.wikipedia.org/wiki/Aterogenní_index_plazmy
2. https://www.biomed.cas.cz/fgu/aip/kalkulator.php
3. Kraemer FB, Ginsberg HN. Gerald M. Reaven, MD: Demonstration of the central role of insulin resistance in type 2 diabetes and cardiovascular disease. Diabetes Care 2014;37:1178–1181.
4. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol 1979;237:E214–E223.
5. Kvapil M, Stolba P. Minimální model kinetiky inzulínu a glukózy [A minimal model of insulin and glucose kinetics]. Vnitr Lek 1992;38:608–616.
6. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care 2004;27:1487–1495.
7. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al.; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2016;374:1321–1331.
8. Bonora E, Kiechl S, Willeit J, et al. Insulin resistance as estimated by homeostasis model assessment predicts incident symptomatic cardiovascular disease in caucasian subjects from the general population: the Bruneck study. Diabetes Care 2007;30:318–324.
9. Peng H, Xiang J, Pan L, et al. METS‑IR/HOMA‑IR and MAFLD in U.S. adults: dose‑response correlation and the effect mediated by physical activity. BMC Endocr Disord 2024;24:132.
10. Xu J, Ye Y, Wu H, et al. Association between markers of glucose metabolism and risk of colorectal cancer. BMJ Open 2016;6:e011430.
11. https://mediately.co/cz/tools/HOMAInsResist