O odstraňování bariér. Aneb „Kefalín, čo si predstavujete pod takým slovom… prevencia?“

Když jsem se s paní šéfredaktorkou domlouval na tématu tohoto sloupku, myslel jsem, že budu psát o prvních zkušenostech s uvolněním preskripčních omezení E pro praktické lékaře. Nebo o terénních sestrách či jiných tématech, která aktuálně hýbou primární péčí. Pak jsem však zažil něco, co ve mně zanechalo natolik silný zážitek, že se o něj s vámi nemohu nepodělit. Zúčastnil jsem se na konci září konference Zdravotnictví 2027 a v rámci programu konference také diskusního panelu nazvaného Prevence jako klíč k udržitelnosti zdravotnictví.

Panelu bezprostředně předcházela úvodní přednáška konference profesora Duška s názvem „Největší výzvy pro zdravotní a sociálně‑zdravotní služby dle nových dat“, která byla míněna jako impulz pro následné diskuse. Byla, jak už u pana profesora bývá zvykem, strhující, nabitá informacemi, a přestože prezentovala data, která nedávají žádný důvod k optimismu, byla podána s vtipem a šarmem. Představila první komplexní data z nově propojených registrů zdravotního a sociálního sektoru, podle kterých sociálně‑zdravotní nebo komunitní podporu již nyní potřebuje více než 550 tisíc lidí. Prezentované modely varovaly před nevhodnou strukturou českého zdravotnictví a z toho vyplývajícím nedostatkem kapacit, které nejsou připraveny na stárnutí české populace. Zdůraznily nutnost masivních investic do prevence, která dokáže odvrátit hrozící finanční a kapacitní kolaps stávajícího systému péče. Pouhé pumpování peněz do stávajícího nastavení bez posílení včasného záchytu nemocí již nebude stačit, neboť prostředky neefektivně pohltí nákladná léčba pokročilých stadií chorob. Zdůraznil nutnost cílené datové koordinace a posílení sekundární prevence, která udrží populaci déle zdravou.

Diskusní panel vzbuzující naději

Po tomto ostrém a informačně hutném úvodu se zcela jasným poselstvím jsem se těšil na zajímavou diskusi o potenciálu prevence v České republice a změnách v poskytování a organizaci zdravotní péče, které povedou k jeho lepšímu využití. Naději vzbuzovalo vysoké zastoupení zdravotních pojišťoven v panelu v podobě účasti jednoho náměstka a tří ředitelů zdravotních pojišťoven. Jeden z nich dokonce celou diskusi vedl. Další sestava diskutujících byla ve složení: výkonný ředitel průmyslové firmy vyrábějící zdravotnické prostředky, ředitelka Asociace provozovatelů lékárenských sítí, šéf české pobočky jedné velké nadnárodní farmaceutické společnosti, klinická farmaceutka a ředitelka Státního zdravotního ústavu. Trochu zarážející bylo, že mezi diskutujícími nebyl zástupce žádného oboru primární péče, tedy někdo, kdo se prevencí reálně zabývá v praxi.

Avšak očekávání auditoria nebyla naplněna. O systému a organizaci preventivní péče v ČR, který prodělává zásadní změny, o jeho budoucnosti a možnostech jeho zlepšování jsme se nedozvěděli vůbec nic. Místo toho jsme slyšeli řadu bezobsažných odpovědí na nekonkrétní dotazy moderátora plné obecných frází na téma prevence.

Ředitel velké průmyslové firmy mluvil o tom, že jako správný zaměstnavatel pořádá jeho firma pro své zaměstnance preventivní akce na pracovištích. O tom, že je dobré přinést lidem prevenci přímo na pracoviště, tak, aby za ní nemuseli nikam cestovat. Bohužel jsme se nedozvěděli nic o tom, jaký je obsah těchto preventivních vyšetření, jaké jsou z něj výstupy a jak jsou potom zohledněny v další péči o zaměstnance. Zda jsou tyto preventivní akce v nějaké návaznosti na pracovnělékařské prohlídky a zda a jak jsou koordinovány s preventivními prohlídkami hrazenými ze zdravotního pojištění, na které má každý občan nárok jednou za dva roky, a jak se vyhýbají duplicitním vyšetřením. Což je jistě téma, které by za debatu stálo! Celá diskuse rychle směřovala k tomu, co měla říct především, a to sice, že se má očkovat v lékárnách a že se mají některé vybrané úkony prevence přesunout do lékáren. Podle ředitelky Asociace provozovatelů lékárenských sítí by pacient mohl některé úkony prevence, některá laboratorní vyšetření a fyzikální vyšetření absolvovat přímo v lékárně a mohl by si vybrat, která to budou. Zároveň se nijak netajila svojí představou, že by tato péče byla hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Potřebujeme kočovné ordinace?

Ale tento vrchol diskuse měl teprve přijít a jako odrazový můstek k němu posloužilo téma odstraňování bariér, ke kterému se debata stočila. Je to teď taková móda. V odstraňování bariér jsme došli dokonce tak daleko, že ministerský návrh novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který je aktuálně v připomínkovém řízení, obsahuje záměr zavést pojízdné ordinace primární péče. Kočovnou ordinaci umístěnou v autobuse, která bude objíždět venkovské ordinace a přiveze jim praktického lékaře. Pamatuji pojízdnou prodejnu, která dvakrát týdně zajížděla do vesničky, kde jsem u babičky trávil v dětství prázdniny, a pro nás, děti z města, to byla vítaná atrakce, kterou jsme milovaly. Ale myšlenka poskytovat takto zdravotní péči dnes, v 21. století? V bohaté zemi EU, v malé a hustě osídlené zemi ve střední Evropě s dobrou dopravní infrastrukturou, kde prakticky každá rodina vlastní minimálně jedno osobní auto? Možná to bude vypadat hezky na Instagramu, ale když se nad tím aspoň trochu zamyslíte, není to dobrý nápad. Ale vydávat za pokrok a odstraňování bariér něco, co bylo možné vídat kdysi v některých latinskoamerických zemích, ale i tam to dnes považují za anachronismus, to snad ani nelze brát vážně.

Potřebou odstraňovat bariéry se odůvodňuje také to, že rychle měníme zásadním způsobem screeningové programy. O tom, že to přinese žádoucí efekt v podobě zvýšení účasti obyvatelstva v těchto programech, ovšem panují oprávněné pochyby. Ale co naděláme. Pokrok nelze zastavit. Tak jako v Postřižinách nastala doba zkracování, máme my dnes dobu odstraňování bariér. Je ale třeba být ve střehu. Zkušenost totiž bohužel ukazuje, že za hezkými frázemi o odstraňování bariér se neskrývá nic jiného než ekonomický zájem těch, kdo za změnami stojí. Snaha o přesun očkování, prevence a screeningu do lékáren je toho typickým příkladem.

Pomyslné versus skutečné bariéry

Ale zpátky k naší debatě. Z úst ředitele velké průmyslové firmy jsme se dozvěděli, že žije zdravým způsobem života, chodí pravidelně běhat, dělá orientační běh a každý rok si z lesa přinese minimálně 10 klíšťat. Dlouho zvažoval, že se nechá očkovat proti klíšťové encefalitidě. Ale bariéry v podobě nutnosti objednat se k očkování u svého praktického lékaře nebo v očkovacím centru byly tak velké, že se k tomuto nemohl odhodlat. Učinil tak teprve ve chvíli, kdy touto ošklivou nemocí onemocněl někdo v jeho blízkém okolí. Objednat se na konkrétní čas v očkovacím centru pro vytíženého manažera nebylo jednoduché, přitom sama aplikace vakcíny jednoduchá je a celá procedura trvá jen několik minut. Samozřejmě že ví, že to nelze, ale dává k úvaze, oč by to bylo snazší, kdyby si vakcínu mohl objednat třeba na Alze a aplikoval by si ji sám, bylo by to vyřízené za pár minut. Tato revoluční (a jistě ne vážně míněná) myšlenka podnítila moji fantazii. Jestlipak by také součástí dodávky byl balíček pro autoaplikaci adrenalinu v případě anafylaktického šoku? A protože má vzhledem k věku nárok na úhradu, mohl by toto samoočkování prostřednictvím nějaké digitální aplikace rovnou vykázat zdravotní pojišťovně a rovnou také zaznamenat do elektronického registru očkování ÚZIS. Méně závažné nežádoucí účinky by bylo možné řešit se zákaznickým oddělením Alzy, kde by chatbot jistě dobře poradil. Zdá se, že problém bariér pro očkování by tak byl vyřešen. Nemuselo by se očkovat ani v ordinacích, ani v lékárnách.

Účastníci debaty se shodli na nutnosti odstraňování bariér a potřebě přiblížit prevenci pacientům, ale každý si pod tím evidentně představoval něco úplně jiného. Jejich odpovědi na vlastní zkušenosti s prevencí byly natolik vyhýbavé, že by se nabízela otázka, kdy oni sami preventivní prohlídku absolvovali. Ale na to se naštěstí nikdo neptal. Jediná, která to otevřeně a bez vyzvání moderátora přiznala, byla paní ředitelka Asociace provozovatelů lékárenských sítí. Má svoji praktickou lékařku, ta ale sídlí na opačném konci Prahy, a když od ní něco potřebuje, musí se objednat a potom stráví spoustu času přesunem přes Prahu, a k tomu musíte připočíst také to, že u lékaře strávíte nějaký čas, a ne vždy se dostanete na řadu přesně v čase, na který jste byli objednaní. To je pro velmi vytíženou osobu s náročným pracovním programem nerealizovatelné. Proto na prevenci k lékařce nechodí, protože vše, co potřebuje, si obstará v lékárně, kde si může otestovat a provést všechna preventivní vyšetření, která uzná za vhodné. Tentokrát jsem svoji fantazii potlačil a raději si nepředstavoval, jak by třeba takový screening karcinomu děložního čípku v lékárně vypadal. Přemýšlel jsem spíš nad těmi bariérami. Pravidelně jedenkrát za měsíc potřebuji ostříhat své šediny. Zavolám do holičství, domluvím si termín, cestuji 10 minut autem, hledám místo na parkování. Počítám s tím, že u holiče strávím 30 až 40 minut, i s tím, že někdy předcházející klient není ostříhán včas a já se pár minut zdržím. Nepřijde mi to jako tak obrovská bariéra, abych ji nemohl překonat pro to, abych slušně vypadal. Předpokládám, že paní ředitelka věnuje svému zevnějšku více času, a překoná tedy mnohem více bariér než já. Pokud to tedy v případě úpravy zevnějšku vážné bariéry nejsou, proč o nich hovoříme, když máme totéž udělat jednou za dva roky kvůli svému zdraví a předcházení vážným chorobám? Je absurdní, že o vnímání bariér v přístupu k prevenci hovoří ekonomicky velmi dobře si­tuo­va­ní lidé, s klouzavou pracovní dobou a možností home office, dozajista vlastnící osobní automobil, žijící v Praze s velmi kvalitní veřejnou dopravou a obrovskou hustotou zdravotnických zařízení na počet obyvatel. Opravdu mluvíme o skutečných bariérách, nebo jsou ty bariéry spíš v našich hlavách? Možná tato vyjádření kompetentních osob, které se navíc považují za propagátory prevence, o našem českém přístupu k prevenci řekla víc, než by chtěli.

Reakce zástupců zdravotních pojišťoven?

Zklamáním pro mě ale byla nulová reakce přítomných zástupců zdravotních pojišťoven. Čekal jsem, že se zvedne někdo z nich a řekne: „O jakých bariérách tady mluvíme?“ V České republice máme dobře rozvinutou a dobře dostupnou primární péči, která je plně hrazena ze zdravotního pojištění. Každý dospělý obyvatel České republiky má nárok na preventivní prohlídku jednou za dva roky, a to zcela zdarma a v takovém rozsahu, o kterém se většině obyvatel vyspělých evropských zemí ani nezdá. Česká preventivní prohlídka je po úpravě, která nastala od ledna 2026, nejpodrobnější a nejdůkladnější v Evropě. Na tuto prohlídku je navázáno rozsáhlé množství screeningových programů, které musí někdo řídit a koordinovat v návaznosti na jejich výsledek další pohyb pacienta zdravotním systémem. Snažíme se prosazovat systematickou prevenci, která má hlavu a patu a nekončí jenom provedením testů, ale potřebnou zdravotní intervencí na základě informací, které nám tyto testy přinesly. To musí dělat vysoce kvalifikovaný profesionál v této problematice kompetentní. Na technickou s autem se chodí na STK, revizi komínu dělá kominík. Nikdo s tím nemá problém a nikoho by nenapadlo, že revizi plynového kotle by měl dělat zedník. Tak proč si myslíme, že by prevenci měl dělat někdo, kdo má vzdělání v úplně něčem jiném? Budujeme tu ucelený systém a naše kroky by měly směřovat k tomu, abychom zvýšili zájem obyvatel o tento typ prevence a přesvědčili je o tom, že má smysl ji absolvovat. Měli bychom pracovat na tom, aby kapacity pro preventivní prohlídky byly dostatečné a jejich dostupnost byla dostatečná rovnoměrně na území celé České republiky. Nahodilé provádění nahodile zvolených laboratorních testů pacientů, kteří náhodně přijdou do lékárny, bez jejich důkladné interpretace a zasazení do klinického kontextu není žádná prevence. Naopak, je to něco, co systém, který budujeme, destruuje a pacienty mate. To nikdy nemůže být hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Bohužel nic z toho nezaznělo a zástupci pojišťoven debatě jen útrpně přihlíželi.

Měli bychom si dát dobrý pozor na to, kdo, co a proč dělá pod záminkou odstraňování bariér. Abychom si ten náš zdravotní systém, který sice nefunguje ideálně, ale stále velmi slušně, úplně nerozložili. Navštívil jsem na svých cestách i země, kde bariéry v poskytování péče nejsou žádné, klidně vám vytrhnou zub, prodají lektvar, nebo provedou zaříkávání přímo na ulici, ale to myslím nechceme.

Post scriptum

A když už se bavíme o bariérách očkování, dovoluji si citovat část pastýřského listu, který dostali praktičtí lékaři z Ministerstva zdravotnictví a týká se letošní očkovací sezóny proti chřipce: „V souvislosti s očkováním proti sezónní chřipce bychom Vás rádi informovali o aktuálním stavu dodávek očkovacích látek pro sezónu 2026/2027 a požádali o jeho zohlednění při plánování termínů očkování… U obou očkovacích látek bylo v této fázi dodáno přibližně 70 % množství, které si poskytovatelé předobjednali. Očkovací látky z této části dodávek jsou tedy již převážně u jednotlivých poskytovatelů; na úrovni distributorů v současnosti není k dispozici významnější volná zásoba určená k dalšímu průběžnému objednávání. … V případě očkovací látky Influvac je současně třeba počítat s tím, že množství plánované k dodání do České republiky je již vázáno na existující objednávky poskytovatelů. Očkovací látka Vaxigrip má být podle informace výrobce dostupná od začátku listopadu. Vzhledem k tomuto rozložení dodávek nelze vyloučit, že u menšího počtu poskytovatelů může v určité části sezóny dojít k dočasně omezené dostupnosti některé z očkovacích látek, zejména pokud jejich původní předobjednávka nepokrývá aktuální poptávku. Nejedná se však o plošnou nedostupnost – podle dostupných informací má naprostá většina poskytovatelů první část předobjednaných očkovacích látek již k dispozici. Prosíme proto o průběžné plánování termínů očkování s přihlédnutím k zásobám konkrétního poskytovatele a k harmonogramu dalších dodávek. V situaci, kdy není očkovací látka v dané ordinaci aktuálně k dispozici, je vhodné pacientovi podle jeho zdravotního stavu a individuálního rizika nabídnout pozdější termín očkování, případně jej informovat o dalších dostupných možnostech. Cílem je rozložit očkování v průběhu sezóny tak, aby byly dostupné dodávky optimálně vy­uži­ty a současně byl v maximální možné míře zachován plynulý přístup pacientů k očkování.“

Pokud skutečně platí slova o odstraňování bariér a snaze zvýšit proočkovanost proti chřipce, začal bych s tím odstraňováním tady – u distribuce, způsobu objednávání, zajištění dostupnosti a mechanismu úhrady vakcín proti chřipce v České republice.