Priority a potenciál rozvoje primární péče v ČR

Hlavními tématy diskuse u kulatého stolu v rámci XX. kongresu primární péče byl nepříznivý demografický vývoj v ČR, na který by mělo být zdravotnictví, a především primární péče připraveny. Proto je nutné kromě posílení kompetencí praktiků i reorganizovat síť a fungování v systému zdravotních služeb. Celou debatou hlasitě rezonovalo zrušení preskripčního omezení skupiny E 

Účast v diskusi přijali (v abecedním pořadí):

• prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS),
• PhDr. Ivan Duškov, MSc., ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny,
• MUDr. Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, MUDr. Igor Karen, náměstek ministra zdravotnictví,
• Ing. David Šmehlík, MHA, ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny,
• MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR,
• JUDr. Ladislav Švec, náměstek ministra zdravotnictví,
• prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Transplantcentra IKEM.

Úvodní prezentaci Strategické analýzy potřeb resortu zdravotnictví – aktuality NZIS o kapacitách a činnosti PLDD a VPL přednesl prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS. „Síť praktických lékařů má přes 6 600 míst poskytování péče a pracuje v ní přes 8 600 vysoce erudovaných lékařů. Tuto síť si nemůžeme dovolit ztratit,“ uvedl prof. Dušek.

Bez ohledu na velmi významné demografické stárnutí všeobecných praktických lékařů (VPL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) pracuje většina lékařek a lékařů na vysoké úvazky blízké plnému (1,0), což se týká vysokého procenta lékařů ve věku nad 60 let. Potenciál ke zlepšení situace existuje, neboť zájem o vzdělávání je v těchto oborech stále vysoký a lékařské fakulty vychovávají vyšší počty mediků. Přesto systém stále čelí úbytku míst poskytování primární péče. Nevíce chybějí PLDD. „V tuto chvíli máme, řekněme přes 30 % kapacit těchto lékařů opravdu blízko důchodovému věku,“ komentoval prof. Dušek. V roce 2024 bylo ve věku 60 let a více 48,7 % PLDD a nad 65 let 33,5 % terénních pediatrů a podle počtu přihlášek do oboru se nejeví stav jako uspokojivý. O dětské lékařství zájem je, ale noví atestanti z 50 % nastupují do nemocnic a z 50 % do PLDD, ale ryze do PLDD pouze čtvrtina – asi 24 %. Velmi často už začínají kombinovat úvazky nemocniční a PLDD. Negativní saldo klesá pomaleji, ale stále jde o alarmující stav. Mezi lety 2018–2023 bylo zrušeno bez náhrady 407 ordinací PLDD a mezi lety 2020–2024 činila negativní bilance 336 zrušených míst. Klesající porodnost je sice příslibem snižující se zátěže, ale tento trend je významně vyvažován zhoršujícím se zdravotním stavem dětí. Hospitalizace se díky stále se zvyšující kvalitě léčby zkracují, ale péče o dětskou populaci tím více padá na PLDD. Velkým problémem je dětská obezita (v roce 2024 bylo necelých 20 % dětí s nadváhou nebo obézních) a nárůst výskytu duševních poruch a onemocnění.

U VPL funguje vzdělávání, takže mladí praktičtí lékaři mají šanci nahradit lékaře odcházející do důchodu. Podle demografické křivky obyvatelstva ČR dospěje generace „Husákových dětí“ za sedm let do důchodového věku. Do 15 let se očekává nárůst nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku a nárůst počtu seniorů, který se do 20–25 let ještě vystupňuje. Z propojených dat Ministerstva práce a sociálních věcí a Národního zdravotnického informačního systému lze predikovat potřeby zdravotní a sociální péče stárnoucí populace. K nejvýraznějšímu nárůstu počtu obyvatel ve věku 80+, resp. 85+, dojde zhruba do roku 2035. Následně bude stárnutí pokračovat pomalejším a plynulejším tempem až do roku 2050.

Za klíčový cílový parametr je nutné brát sumu ošetřovacích dnů. Dostupnost dlouhodobých sociálně-zdravotních služeb se v roce 2024 týkala více než 553 tisíc občanů, kteří čerpali 186 milionů ošetřovacích dní. Podle kvalifikovaných predikcí se dostupnost a kvalita zdravotních služeb budou týkat v roce 2040 více než 758 tisíc lidí, jejichž stav si vyžádá 251 milionů ošetřovatelských dní. Tento nárůst by měla v první linii zvládnout optimalizovaná komunitní ošetřovatelská péče s vysoce kompetentními sestrami a s velice efektivní sítí praktických lékařů pro dospělé. Současný pozitivní trend vzdělávání a vstupu mladých praktiků do ordinací VPL bude ještě nutné posílit.

„Jedna z největších výzev pro primární péči, kromě zajištění kapacit s ohledem na stárnutí a vzdělávání, je řešení regionálních rozdílů, a hlavně nedostatku kapacit v okrajových regionech republiky. Primární péče musí být koordinátorem prevence. Budoucí elektronizace agend však může napomoci zvládnout nové a narůstající úkoly pro primární péči,“ shrnul profesor Dušek. Závěrem přednášející zdůraznil úspěchy dlouholetých onkologických screeningů, které vedou ke klesající mortalitě, a fungující modely elektronizace (například e-očkování).

Týmové praxe a další změny v organizaci primární péče

MUDr. Petr Šonka se zabýval reorganizací primární péče, v níž se klade důraz na budování (dalších) týmových praxí, na vznik statutu terénní sestry a multidisciplinárního týmu praktického lékaře. Do něho by měl přibýt koordinátor péče, který by pomohl s administrativou a provázel pacienta zdravotním systémem k péči, kterou potřebuje. Pro potřebné zvýšení počtu VPL bude nutné adekvátně navýšit počet rezidenčních míst, o které je mezi praktiky zájem. Současných 140 rezidenčních míst však rozhodně nestačí. Z lékařských fakult vycházejí nové, silné ročníky a zájem studentů o práci praktického lékaře je značný, ale 50 % tohoto potenciálu zůstane nevyužito. Přitom finanční ocenění není pro školitele příliš motivující – 50 000 korun měsíčně, což má pokrýt veškeré náklady, včetně sociálních odvodů, zdravotního pojištění apod. Pokud by byla navýšena částka na dvojnásobek a počet rezidenčních míst také na dvojnásobek, tak by šlo zhruba o 200 až 300 milionů korun ročně, což je v porovnání s celkovým objemem prostředků v českém zdravotnictví zanedbatelná částka.

Aby se mladí kolegové, kteří mají zájem o obor pediatrie, dostali do primární péče, je zapotřebí provést restrukturalizaci sítě dětských oddělení a porodnic. Za největší problém označil doktor Šonka udržení sítě praktických dětských lékařů, zejména v okrajových oblastech. Je nepříjemné, že klesá porodnost, na druhou stranu se otvírá možnost lépe a do větší míry se o děti starat. „Máme taky možnost čelit výzvám v podobě nových chronických diagnóz a epidemií. Před pár lety se tady na kongresu mluvilo o dětské obezitě. Pak přišla epidemie covidu a teď máme epidemii závislostí, problémy s duševním zdravím, a to všechno klade vysoké nároky na praktické dětské lékaře,“ vysvětlil MUDr. Šonka.

Z následující diskuse vybíráme

Za svou prioritu označili přítomní ředitelé dvou zdravotních pojišťoven – ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny PhDr. Ivan Duškov, MSc., a ředitel České průmyslové zdravotní pojišťovny Ing. David Šmehlík, MHA, řešení problematiky primární péče. Jejich souhlas se týkal jak navýšení kapacit primární péče, tak dokonce zrušení preskripčního omezení skupiny E. Přesun pacientů od specialistů k VPL vnímají jako úsporu, která šetří drahou péči specialistů tím, že umožní plnou léčbu v ordinaci praktika. „Nemůžeme si dovolit zbytná duplicitní vyšetření u specialistů jen kvůli předepsání léku,“ poznamenal Ing. Šmehlík. Očekávají se také úspory plynoucí z včasné a správné léčby. V zájmu celého systému je, aby měli pacienti přístup k moderní léčbě. Máme-li lepší preventivní prohlídky a zachytíme-li klinický stav, na který je potřeba reagovat, tak bychom praktickým lékařům měli dát možnost léčby.

Náměstek ministra MUDr. Igor Karen upozornil (mezi jiným), že se bude muset zjednodušit vzdělávání a oprostit jej od přebujelé administrativy. Bude nutné zmapovat potřeby posílení sítě ordinací VPL i PLDD. „Zároveň chceme apelovat i na děkany lékařských fakult. Výuka všeobecného lékařství na konci pátého a v šestém ročníku přichází pozdě. Od čtvrtého ročníku by měli mít medici možnost stáží nejen v městských, ale i ve venkovských praxích.“ Dalším předmětem změny je sjednocení kurikula výuky na všech fakultách.

Náměstek ministra zdravotnictví JUDr. Ladislav Švec prohlásil: „Do zdravotnictví jsem nastupoval na konci devadesátých let a tehdy jsme si říkali, že jsme v elektronizaci daleko a že za tři roky budeme mít elektronizované zdravotnictví. Mezitím uplynulo 25 let a pořád jsme vlastně někde v rozpracovaném procesu. Klíčové je, že v tuhle chvíli jde už o proces naprosto nezvratný.“

Nařízení o evropském prostoru pro zdravotní údaje (EHDS) říká, že se komukoliv musí zpřístupnit data – pojištěncům, poskytovatelům i pro sekundární účely. To bude mít velký vliv na efektivitu léčení, umožní zavést nové mechanismy kontroly řízení péče a projeví se zvýšením kvality služeb zdravotnictví.

Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Transplantcentra IKEM: „V České republice je zhruba 170 nefrologických pracovišť, která mají svoje identifikační číslo pracoviště (IČP), a milion pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Samotná přítomnost CKD je spojena s vyšším rizikem předčasného úmrtí na choroby srdce a cév. Dialýzy se dožije jedno promile z celé velké populace těchto pacientů.

Novelizovaná vyhláška o preventivních prohlídkách se podařila. Důležité je, že obsahuje detekci CKD, podobně jako detekci srdečního selhání a dalších civilizačních nemocí. V současnosti je k dispozici léčba, která umí zpomalovat progresi těchto civilizačních nemocí, a je důležité, aby ji mohli využívat praktičtí lékaři s dostatečnou sítí ordinací. Nová medikace a prodlužuje životy a oddaluje potřebu dialýzy. Praktičtí lékaři zatím nemohou předepisovat jednoduché léky, které stojí kolem tisíce korun (za měsíc), což je z pohledu nákladů na dialýzu a na další komplikace CKD zanedbatelná částka.

MUDr. Petr Šonka: „Po zrušení preskripčního omezení voláme řadu let. Česko v tomto směru přetrvává jako skanzen v jedné z posledních zemí v Evropě. Země, které měly podobná omezení, je postupně ruší, a nám hrozí, že se staneme evropskou ostudou. Je to v kontrastu s tím, že se snažíme zachytávat onemocnění, jako je diabetes, dyslipidemie, chronické onemocnění ledvin, srdeční selhání, ale nemůžeme je léčit. Víme, že nemáme dostatečně silnou kapacitu ambulantní specializované péče, kam tyto pacienty posíláme v podstatě jenom kvůli preskripci, místo toho, abychom specialistům uvolnili ruce tak, aby mohli léčit komplikované pacienty.

Začne-li atestovaný praktik působit třeba v Německu, tak okamžitě může léčit moderními přípravky, které v ČR patří jen do rukou specialistů. Můj osobní pocit říká, že to historicky vzniklo v 90. letech, kdy jsme měli velmi drahé léky, bylo jich málo, měli jsme levnou lékařskou práci a doktorů bylo hodně a kapacita sítě specializovaných ambulancí byla dostatečná, takže to byl způsob, jak šetřit náklady. A řekněme si to na rovinu, nyní je to způsob, jak omezit množství pacientů, kteří se k péči dostanou.“

Doktorka Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR k tématu omezené preskripce podotkla, že přibývá dětí s bronchiálním astmatem nebo těžkou alergickou rýmou. „Pokud bychom chtěli léčit podle nejnovějších doporučení, tak nemůžeme. Byli jsme vzděláni pro to, abychom mohli dělat spirometrie a zlepšit péči o pacienta. A takto ztrácíme čas a léčíme postaru léky, které bychom už neměli volit jako léky první volby.“

Další zpravodajství z kongresu čtěte na webu tribune.cz v medisekci Kongres primární péče.