Hodina mezi psem a vlkem
Jsou chvíle dne, kdy jsou obrysy a vlastnosti okolí rozmazané, nejasné, kdy se stírají rozdíly mezi psem a vlkem, mezi dobrem a zlem, mezi pravdou a lží. Údajně, již ve středověku dobu tápání, které se obvykle přisuzuje svítání mezi 3–4 hodinou (astronomického času J), nazývali ve staré Francii entre chien et loup, což je metafora nejistoty. Se stejným názvem byly napsány básně, natočeny filmy, jistě sepsány eseje. Zdá se mi však, že teprve současnost posouvá do popředí symboliku tohoto rčení, ve kterém je obsažena obava mísící se s neurčitostí pozorovaného, nerozpoznatelnost a současně proměnlivost zdánlivého dobra ve zlo a naopak.
Kultura naší společnosti se od prostého, prvoplánovitého snažení o vítězství prostřednictvím porážky nepřítele, dostala skrze teorii her k pojmu win-win. Vítězství/zisk je ideální tehdy, když nikdo nic neztratí a oba soutěžící/bojující vyhrají. Je v tom obsaženo zjištění, že spolupráce je natolik výhodná, že z dlouhodobého hlediska společnost prosperuje více, když spolupracuje, než když válčí. Ve své podstatě je na tomto principu postavena i současná medicína. Výsledkem spolupráce lékaře a pacienta může být zisk na obou stranách. Pacient si možná prodlouží kvalitní život, lékař se tetelí blahem z prostého, humánní emoce přinášejícího, pocitu prospěchu.
Co se stane s tímto vztahem v situaci, kdy se společnost posouvá od vnímání reality objektivně měřitelné, prokazatelné, opakovatelné a přesně specifikovatelné jako etalonu pravdy k preferenci subjektivního popisu vydávaného za nezpochybnitelnou pravdu? A to i s ohledem na relativitu „pravdivosti“, která platí dočasně, do doby vyvrácení (falzifikace dle sira Poppera).
Pokud v duchu postmoderního vnímání světa je důležitější subjektivní interpretace než objektivní realita, pak objektivně měřitelný přínos souboje/spolupráce, který přináší win-win, se postupně mění v subjektivní pocity. Začíná dominovat „sociální utilita“, nebo také „identita utility“. Jinými slovy, klasická teorie her implicitně předpokládá: U (utility) = f (materiální zisk). Behaviorální a psychologické směry říkají spíše: U (utility) = f (význam, status, emoce, identita, vztahy), což postupně vede k pohodlné preferenci výsledku realitu popírajícím subjektivním pocitům, vítězství může být subjektivně prohrou, prohra může být subjektivně vítězstvím. Vítězství pak není odraz reality světa, ale interpretací vztahu mezi sebou a světem. Tyto úvahy by byly pro běžný život zbytečnými, ale mají poměrně významné důsledky, které se mohou v budoucnosti promítat i do medicíny. Neboť již stoici říkali, že: „Neničí nás věci, ale naše soudy o věcech.“ (Epiktétos).
Ve vyspělých informačních společnostech je stále jednodušší, dostupnější a efektivnější ovládat pozornost, interpretaci, emocionální rámce, legitimitu, identitu. Důsledky jsou nedozírné, pro nás zcela nepředstavitelné. A to proto, že většinově člověk jedná podle toho, co považuje za realitu. Nové možnosti manipulace s narativy společnost směřují čím dál tím více k potvrzení teze „kdo ovládá pravdu, získává moc.“ Tedy boj o moc se stává bojem o interpretaci skutečnosti, což nás obloukem vrací k postmodernismu a hodině mezi vlkem a psem. Vzniká tak prostředí, kde vítězí nejsilnější manipulace významu. Pokud je popřena potřeba a existence (dočasně) stabilní pravdy a existují jen narativy, pak největší moc má ten, kdo ovládne distribuci a obsah narativů (subjektivního způsobu vyprávění, interpretace nebo vnímání událostí, který propojuje fakta, emoce a logiku do určitého smysluplného celku či příběhu).
Zájmem korporací, které vyvinou nový účinný lék, je maximalizace zisku. Rámec této činnosti je vymezen principy EBM. Jestliže se však podrobně věnujete publikovaným výsledkům některých klinických studií, zjistíte, že se do popředí dostává spíše interpretace reality než popis reality. Typické je to u vývoje závěru/souhrnů abstrakt v odborných časopisech. Pro zábavu: pročtěte si závěry publikované v době před 20–30 lety a porovnejte se současnými. Stále více a více jsou to uhlazená slova a věty, které vám podsouvají místo výsledku interpretaci.
Chápu dobře přísné kritiky, kteří se drží pouze celkového výsledku a subanalýzami opovrhují. Nicméně, v řadě situací jsou právě tyto výsledky kompasem, kam by se měl ubírat podrobnější výzkum. Jeho výsledkem by však bylo omezení populace, pro kterou je léčivá látka indikována, není proto zájem tímto směrem pokračovat. Abych se vymanil z rizika účelové interpretace mého příkladu, posloužím tím, co je již minulostí. Glinidy, takto inzulinová sekretagoga, byla v rámci vývoje testována obecně v populaci diabetiků 2. typu. Průkazný účinek ve studiích nebyl následován oslnivými efekty v běžné praxi. Jedno z možných vysvětlení tkví ve skutečnosti, že u nemocných s již vyhasínající postprandiální sekrecí inzulinu tato sekretagoga moc nefungují. Kdyby byli do studií II. a III. fáze zahrnuti jenom nemocní, kteří mají uchovanou postprandiální sekreci, tak by se již předem omezil pool pacientů, pro které by byla platná registrace.
Medicína není odtržena od reality společnosti, její kultury, jejího vývoje. I s vědomím, jak moc se na zdravotním stavu, výsledku terapie a spolupráci podílí duše pacienta (i zdravotníka), je stále medicína postavena na robustních základech racionality, realitě testované stále a stále a verifikované ne dojmem či interpretací, ale výsledkem. Nicméně plíživý vliv „okolí“, který bych nazval „neviditelnou optimalizací reality“, je systematický a vytrvalý. V takové korigované a optimalizované realitě mají lidé subjektivní pocit autonomie, ale významy jejich prostředí jsou jemně řízeny, kupříkladu skrze algoritmy sociálních sítí a AI, emocionální stimulaci, personalizované informace (vytvářející sebepotvrzující se sociální bubliny), behaviorální architekturu. Invaze proniká do všech zákoutí lidské společnosti. Medicínou se protáčejí velké finanční prostředky, proto nemůže být uchráněna snahy využít nových „narativů“ k přesměrování toků těchto prostředků. Může se tak stát, že pravda bude méně důležitá než „optimalizovaný“ narativ.
Jestliže platí, že evoluce upřednostňovala vždy reprodukční úspěch, a pokud přijmeme úspěchy v péči o zdraví spoluobčanů jako potvrzení správnosti výběru cest, neměli bychom se bát o zdraví medicíny, o její robustní rezistenci nepodlehnout mámení současného společenského vývoje. Medicínu tvoří ale jenom lidé, a ti, naštěstí, jsou obdařeni emocemi. Emoce jsou extrémně staré optimalizační algoritmy, které umožňovaly a umožňují přežití jedince. Základní změna okolního prostředí není v kvalitě změny, ale v její rychlosti, na kterou naše emoce nejsou naprogramovány a cizelovány evolucí. Jsme adaptováni a selektováni pro jinou dynamiku. Dnes se algoritmy soutěžící o naši pozornost velmi rychle adaptují, emoční stimulace je nepřetržitá, identitní konflikty jsou permanentní a význam je průmyslově vyráběn. Proto považuji za vhodné připomínat základní stavební kameny současné medicíny, kterými jsou ověřitelné důkazy a její kořeny tkvící v pomoci trpícím.
Evoluce vytvořila bytosti řízené významem a technologie umožňují systematickou optimalizaci významu. Boj o moc se přesouvá z kontroly zdrojů ke kontrole interpretačních struktur reality. Již to není v žádném případě klasické win-win. Válčí se, ne o to „co si myslíš“, ale o to „jak vzniká samotná možnost myslet“.
Evoluce nepotřebuje a nehýčká přísně realistické jedince, ti by do nejistých soutěží prakticky nikdy nevstupovali. Život je přitom synonymem pro nejistotu, nepředvídatelnost a riziko. Přijměme tedy myšlenku, že očekávání vítězství je základní a nezbytná součást motivační architektury konfliktu. Braňme urputně naši racionální medicínu založenou na důkazech a obohacenou o emoce poskytování prospěchu pacientům (jo, jo, také si pohlaďme někdy duši, že se nám něco povedlo). Braňme se současnému trendu upřednostnění subjektivního významu interpretace reality nad pravdivou skutečností. Věřme, že zvítězíme nad agresivním popíráním reálného významu, obsahu a skutečnosti. Zatlačme zpět do hájemství umění a fantazie preferenci subjektivního výkladu reality. Pokud vnímáme vývoj lidstva jako pokrok, víru v naše vítězství stvrdí prostý fakt, že pokrok – přes všechny fluktuace – je dílem racionálního intelektu, který nebráně emocím, odmítá přijmout falešné subjektivní a realitě odporující výklady. Braňme se době, která přináší změnu obsah pojmu win-win. Manipulátoři vědí velmi dobře, že preference subjektivního vnímání reality jim otevírá okno k novým možnostem, kdy oběť si neuvědomí, že je obětí. „Win“ daruje vítězům manipulujících realitou hmotné statky a „win“ podsune iluzi reálně poraženým, kteří si subjektivně interpretují svou katastrofu jako vítězství.
Hodina mezi psem a vlkem je více vnímána staticky. Vidím však dynamiku – po dobách nejistot úzkostného přechodu noci v den přichází jasné sluneční světlo. Rozplizlost neurčitosti zmizí a realita se zjeví. Tak si hýčkejme ostrůvek reality, který tvoří medicína. Budoucnost nepochybně přinese jasné kontury. Když jim pomůžeme.