Polyfarmacie u chronického onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je častou diagnózou u starší a stárnoucí populace. Profesor Ondřej Viklický na nedávném XX. kongresu primární péče uvedl, že v České republice žije kolem jednoho milionu osob s CKD, přičemž dialýzy se dožije jen promile z nich. Odhaduje se, že na celém světe je více než 850 milionů pacientů s CKD. Medscape zveřejnil text, jehož autorem je francouzský lékař Thierry Hannedouche – Polyfarmacie u CKD: 10 léků, které lékaři musejí monitorovat. Uveřejňujeme překlad.

Polyfarmacie je každodenní realitou pro osoby s chronickým onemocněním ledvin (CKD), které čelí výrazně zvýšenému riziku iatrogenních komplikací. Proto je racionální strategie preskripce zaměřená na nefrologii nezbytná pro optimalizaci účinnosti léčby a zároveň minimalizaci rizika.

Lékaři primární péče často zvládají komplexní léčebné režimy u pacientů s CKD. Pochopení mechanismů renálního rizika běžně předepisovaných léků a znalost toho, kdy léčbu přerušit nebo znovu zahájit, jsou klíčovými součástmi bezpečného preskripčního režimu.

Tento komentář poskytuje praktický přehled 10 široce používaných léků. Cíl je jednoduchý: předvídat komplikace, včas monitorovat pacienty, v případě potřeby přerušit léčbu a opatrně ji znovu zahájit, jakmile je pacient stabilizován.

1. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) užívané perorálně a volně prodejné (ibuprofen, ketoprofen a naproxen)

Mechanismus rizika

NSAID způsobují vazokonstrikci glomerulárních aferentních arteriol, čímž snižují průtok krve ledvinami a rychlost glomerulární filtrace (GFR). Tento hemodynamický účinek je po vysazení léku obvykle reverzibilní.

Riziko funkčního akutního poškození ledvin (AKI) se zvyšuje u jedinců s preexistujícím chronickým onemocněním ledvin (CKD), hypovolemií nebo souběžným užíváním diuretik, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátorů receptorů angiotenzinu (ARB). NSAID mohou vzácně také způsobit imunoalergickou akutní intersticiální nefritidu (AIN) a dlouhodobá expozice NSAID může způsobit analgetickou nefropatii.

Riziko se zvyšuje, když odhadovaná GFR (eGFR) klesne pod 60 ml/min/1,73 m². NSAID jsou kontraindikovány, pokud je eGFR < 30 ml/min/1,73 m².

Klinická opatření

Pacienti s CKD by se měli NSAID vyhýbat, kdykoli je to možné. Pokud se nelze vyhnout krátkodobému užívání, měla by být předepsána nejnižší účinná dávka po nejkratší dobu a měla by být zajištěna dostatečná hydratace.

Funkce ledvin by měla být znovu posouzena během 1–2 týdnů. Alternativy s nižším rizikem pro ledviny zahrnují paracetamol, vybrané lokální NSAID a kortikosteroidy.

Edukace pacientů je nezbytná, zejména pokud jde o užívání volně prodejných NSAID. Sladění medikace by mělo zahrnovat všechny samoléčebné terapie.

Selektivní inhibitory COX-2 nesou srovnatelná rizika pro ledviny s riziky neselektivních NSAID a mohou vést k AKI, retenci sodíku a vody, hypertenzi a AIN.

2. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB)

Mechanismus rizika

Inhibitory ACE a ARB mají dobře zavedené nefroprotektivní účinky a snižují albuminurii. Očekává se časné zvýšení koncentrace sérového kreatininu o < 30 % nad výchozí hodnotu a mírné zvýšení koncentrace draslíku, které odrážejí hemodynamické účinky těchto látek. Větší zvýšení hladin sérového kreatininu může naznačovat funkční AKI.

Klinická opatření

Hypovolemie by měla být upravena před zahájením léčby inhibitorem ACE nebo ARB. Podávání silných diuretik by mělo být vysazeno.

Inhibitory ACE a ARB by se neměly kombinovat, protože tato kombinace významně zvyšuje riziko AKI a hyperkalemie.

Koncentrace sérového kreatininu a draslíku by měly být změřeny před zahájením léčby a 7–14 dní po jejím zahájení nebo zvýšení dávky.

Léčba by měla být ukončena, pokud jsou hladiny draslíku v séru ≥ 6,0 mmol/l.

Pacienti by měli být informováni, že inhibitory ACE nebo ARB by měly být dočasně vysazeny během akutních onemocnění, která mohou způsobit dehydrataci, jako je gastroenteritida nebo horečka.

Dlouhodobá expozice kontrastní látce a pokračující užívání inhibitorů ACE a ARB nezvyšuje riziko AKI, pokud eGFR není < 45 ml/min/1,73 m².

V nekardiálních perioperačních opatřeních se doporučuje dočasné vysazení, protože pokračování v léčbě zvyšuje riziko hypotenze a pooperační AKI.

3. Diuretika (kličková diuretika, thiazidy, antagonisté aldosteronu a amilorid)

Mechanismus rizika

Diuretika mohou způsobit depleci objemu, která může vést k funkčnímu AKI, zejména v kombinaci s dehydratací v důsledku zvracení, průjmu nebo předávkování léky.

Časté jsou poruchy koncentrací elektrolytů. Thiazidová a kličková diuretika mohou způsobit hyponatremii a hypokalemii, zatímco antagonisté aldosteronu a amilorid mohou způsobit hyperkalemii.

Klinická opatření

Dávkování by mělo být individualizováno podle funkce ledvin a charakteristik pacienta.

Monitorování by mělo zahrnovat koncentraci kreatininu v séru, eGFR, koncentraci sodíku, koncentraci draslíku a tělesnou hmotnost.

Koncentrace elektrolytů a kreatininu by měly být znovu vyhodnoceny 1–2 týdny po úpravě dávky.

Kdykoli je to možné, je třeba se vyhnout vysoce rizikovým kombinacím, včetně NSAID, inhibitorů ACE, ARB a lithia.

4. Inhibitory SGLT2 (glifloziny)

Mechanismus rizika

Inhibitory SGLT2 mají kardioprotektivní a nefroprotektivní účinky. Během prvních týdnů léčby se často vyskytuje mírný pokles eGFR – přibližně o 10–15 %, který je obvykle reverzibilní. Léčba by měla být znovu zvážena pouze v případě, že pokles přesáhne 30 %.

Tyto látky také zvyšují riziko redukce objemu cirkulujících tekutin a hypotenze a nesou vzácné riziko euglykemické diabetické ketoacidózy během hladovění, operace nebo akutního onemocnění.

Klinická opatření

Funkce ledvin by měla být monitorována při zahájení léčby a během akutního onemocnění.

Léčba by měla být dočasně pozastavena během operace, déletrvajícího hladovění nebo interkurentního onemocnění.

Léčba může být obnovena, jakmile je pacient klinicky stabilizován.

5. Inhibitory protonové pumpy (PPI)

Mechanismus rizika

Užívání PPI je spojeno s imunoalergickou AIN, která se může objevit dny až měsíce po zahájení léčby a je nezávislá na dávce. Observační studie také naznačují souvislost mezi dlouhodobou expozicí PPI a zvýšeným rizikem chronického onemocnění ledvin.

Klinická opatření

Indikace pro léčbu PPI by měly být pravidelně přezkoumávány. Kdykoli je to možné, lékaři by měli zvážit snížení dávky, intermitentní užívání nebo substituci antagonistou H₂-receptorů, jako je ranitidin nebo famotidin.

Léčba by měla být okamžitě ukončena, pokud se objeví příznaky naznačující AIN.

6. Metformin

Mechanismus rizika

Metformin se může akumulovat a zvyšovat riziko laktátové acidózy, pokud je eGFR < 30 ml/min/1,73 m². Ačkoli je tato komplikace vzácná, může být život ohrožující. Riziko se zvyšuje v případě jaterní insuficience, sepse, dehydratace nebo expozice jodované kontrastní látce.

Klinická opatření

V podávání metforminu lze pokračovat, pokud je eGFR alespoň 30 ml/min/1,73 m², s úpravou dávky. Doporučené dávkování je 1 000 mg denně, pokud je eGFR 30–44 ml/min/1,73 m², a 1 500 mg denně, pokud je eGFR 45–59 ml/min/1,73 m².

Metformin je kontraindikován, pokud je eGFR nižší než 30 ml/min/1,73 m².

Pokud byla léčba přerušena, je třeba znovu posoudit funkci ledvin 48 hodin po expozici jodované kontrastní látce.

7. Cotrimoxazol (kombinace trimethoprimu a sulfamethoxazolu)

Mechanismus rizika

Trimethoprim má účinek podobný amiloridu, který může způsobit hyperkalemii. Inhibuje také tubulární sekreci kreatininu, což vede ke zvýšení hladin kreatininu v séru bez odpovídajícího snížení eGFR.

Mohou se vyskytnout reakce z přecitlivělosti, včetně lékových reakcí s eozinofilií, systémovými příznaky a akutním selháním ledvin. Krystalurie v důsledku metabolitů sulfamethoxazolu může způsobit obstrukční AKI.

Klinická opatření

U pacientů s rizikem hyperkalemie je třeba se vyhnout podávání kotrimoxazolu s inhibitory ACE, blokátory receptorů angiotenzinu II nebo antagonisty aldosteronu.

Koncentrace draslíku v séru by měly být měřeny po 3–5 dnech léčby. Dávkování musí být upraveno podle eGFR a monitorování by mělo pokračovat, protože hyperkalemie se může rozvinout později během léčby.

8. Alopurinol

Mechanismus rizika

Alopurinol může způsobit syndrom přecitlivělosti, který může být fatální. Mezi rizikové faktory patří vysoká počáteční dávka, pokročilé CKD a přítomnost alely HLA-B*58:01. Izolovaný nefrotický syndrom je velmi vzácnou komplikací léčby alopurinolem. Přímá renální toxicita je primárně způsobena vysokými plazmatickými hladinami oxypurinolu, aktivního, dlouhodobě působícího metabolitu alopurinolu, zejména u pacientů s již existující renální insuficiencí.

Klinická opatření

Léčba by měla být zahájena nízkou dávkou a postupně titrována. Typická počáteční dávka je ≤ 100 mg/den, nebo dokonce ≤ 50 mg/den, pokud je stadium CKD ≥ III. U vysoce rizikových populací lze zvážit genotypizaci HLA-B*58:01. Pacienti by měli být informováni o včasných varovných signálech, jako jsou svědivé makulopapulární exantémy.

9. Acyklovir a valacyklovir

Mechanismus rizika

Acyklovir a jeho proléčivo valacyklovir mohou způsobit AKI srážením krystalů s nízkou rozpustností v ledvinových tubulech (krystalurie). Toto riziko se zvyšuje, pokud intravenózní dávkování není upraveno podle funkce ledvin nebo v případě dehydratace.

Klinická opatření

Dávkování musí být upraveno podle eGFR. Je třeba zajistit dostatečnou hydrataci a intravenózní infuzi podávat pomalu. Během léčby je navíc třeba sledovat funkci ledvin a současně nepodávat jiné nefrotoxické léky.

10. Lithium

Mechanismus rizika

Lithium může způsobit na dávce závislý nefrogenní diabetes insipidus a chronickou tubulointersticiální nefropatii, což může vést k progresivnímu selhání ledvin.

Klinická opatření

Koncentrace lithia v séru by měla být udržována v nejnižším účinném terapeutickém rozmezí, které je obvykle 0,6–0,8 mmol/l. Hodnotám nad 1,0 mmol/l je třeba se vyhnout, protože podstatně zvyšují riziko toxicity.

Doporučuje se každoroční sledování ledvin, včetně eGFR a albuminurie. U pokročilého chronického onemocnění ledvin by mělo být ukončení léčby prodiskutováno podle psychiatrického poměru přínosu a rizika.

Časté chyby

Kombinace NSAID, inhibitoru ACE nebo ARB a diuretika se běžně označuje jako „trojitá pohroma“. Tato kombinace je nejčastější příčinou získané AKI a lze jí předcházet. Nejúčinnějšími preventivními strategiemi zůstávají edukace pacientů a systematický management medikace.

Dlouhodobé nadměrné předepisování inhibitorů protonové pumpy (PPI) je významným klinickým problémem, přičemž stále více důkazů spojuje jejich dlouhodobé užívání se závažnými nežádoucími účinky, zejména s riziky pro ledviny, jako je AIN, AKI a CKD. Vzhledem k těmto rizikům by mělo být u pacientů bez jasné, důkazy podložené indikace pro dlouhodobou léčbu zváženo systematické vyřazování těchto léků z terapie.

Závěr

Bezpečné předepisování léků u CKD vyžaduje neustálou pozornost. Pochopení mechanismů rizik specifických pro dané léky, zavedení cíleného laboratorního monitorování a udržování jasné komunikace s pacienty jsou klíčové pro účelnou farmakoterapii. Úzká spolupráce mezi nefrology a klinickými farmaceuty může dále zlepšit bezpečnost komplexních léčebných režimů.

Tento článek byl přeložen z Univadis France, součásti sítě Medscape Professional Network.

https://www.medscape.com/viewarticle/polypharmacy-ckd-10-drugs-clinicians-must-monitor

Polypharmacy in CKD: 10 Drugs Clinicians Must Monitor – Medscape – March 17, 2026.