ROZHOVOR: Reforma primární péče je již nezvratný proces
Docent MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., ač absolvent Fakulty dětského lékařství UK, takřka celý svůj profesní život zasvětil jako všeobecný praktický lékař rozvoji primární péče a posílení jejích kompetencí. V rozhovoru pro čtenáře Medicíny po promoci nejen vzpomíná a hodnotí, ale vyjadřuje se i k budoucnosti oboru.
Pane docente, můžete ve stručnosti shrnout svoji profesní cestu od promoce na Fakultě dětského lékařství UK (dnešní 2. LF UK) ke všeobecnému praktickému lékařství a až na Ústav všeobecného lékařství UK?
Děkuji za možnost se na historii zpětně podívat a bilancovat. Připadá mi, že etapy, když si je promítnu ve zpětném filmu, na sebe docela dobře navazovaly. Na Fakultě dětského lékařství UK jsme byli dobře připraveni k práci pediatra. Byl jsem jím, byť krátce, ale i tak mohu říci, že je to krásný obor. Nicméně jsem potřeboval přesah na dospělou medicínu, tak jsem změnil zaměření a svého rozhodnutí pak nikdy nelitoval. Později jsem dosáhl i druhé atestace v oboru všeobecné praktické lékařství a rozhlížel jsem se, co dále. V té době byla intelektuálním centrem oboru Katedra všeobecného lékařství IPVZ vedená doktorkou Libuší Válkovou. Pedagogická činnost mě oslovila, a navíc otevřela cestu do zahraničí. Devadesátá léta byla úžasná. Mezinárodní zkušenosti, informace a kontakt se zahraničními kolegy mne posouvaly kupředu. V té době jsem také pochopil význam všeobecného lékařství jako akademické disciplíny a rozhodl se věnovat úsilí rozvoji této oblasti u nás. Habilitace byla jen nezbytným krokem na této cestě.
Jak jste se dostal do čela Ústavu všeobecného lékařství?
V době, kdy jsem učil na IPVZ, mě oslovil tehdejší děkan 1. lékařské fakulty profesor Štěpán Svačina. Pro mne bylo ohromnou výzvou dostat se na první lékařskou fakultu v této pozici. Mimochodem, bylo to na jaře, zhruba půl roku po povodních, které zdevastovaly moji nově zbudovanou ordinaci v Karlíně. Nabídku jsem přijal a měl potom možnost více než dvacet let Ústav budovat a rozvíjet tak, jak jsem to znal ze zahraničí. Podařilo se mi získat pro výuku jako učitele i školitele ty nejlepší kolegy z Prahy a okolí. Ale nebylo to jenom o výuce. Dařilo se rozvíjet i vědu a výzkum, na národní i mezinárodní úrovni, se solidní publikační historií. Ne vše jsem dotáhl do úspěšného konce, ale některé záměry se podařily. Jsem rád, že Ústav se dále úspěšně rozvíjí pod vedením doktora Norberta Krále, mého nástupce.
Kudy se ubíral obor za tu dobu? Kdysi, v době naší promoce, byl „obvoďák“ vnímán jako lékař s omezenými kompetencemi, který musí k mnoha diagnosticko-terapeutickým postupům přizvat další odborníky.
Jsem dost citlivý na kritiku toho „obvoďáctví“. Když jsem v roce 1985 po atestaci vstoupil do své ordinace, byť moje nebyla, byla v rámci OÚNZ, tak jsem okamžitě našel své místo. Ta práce mě nadchla a věděl jsem, že lidi mě potřebují a že tam mám možnost být důležitý. Obor praktického lékařství mě naplňoval ve všech atributech a souvislostech a naplňuje mě dodnes. Samozřejmě, bylo to jiné, zejména v některých motivacích, v ambicích a v rozhledu. Takže když přišla devadesátá léta, o kterých jsem již hovořil, a nabídly se nové možnosti, především pracovat samostatně, tak ta autonomie byla opojná: dělat si své věci tak, jak jsem chtěl, investovat do praxe tak, jak jsem potřeboval, a odměňovat se podle zásluh. Když jsem dostal nabídku pracovat na 1. lékařské fakultě, musel jsem v ordinaci změnit mnoho věcí. Nemohl jsem dál fungovat na plný úvazek a stal jsem se závislým na lékaři, kterého jsem si do ordinace vybral. Obával jsem se, že ordinace bez mé stoprocentní přítomnosti utrpí, ale ono se to nestalo. Ordinace se rozvíjela dál a tým se postupně rozrůstal. Takový vývoj prožilo více kolegů v privátních praxích a dnes mají týmové praxe obecnou podporu. Naši práci ale hlavně mění obrovský technologický rozvoj; informační technologie, diagnostické možnosti přímo v ordinaci a s tím narůstající kompetence. Dramaticky narostla naše role v prevenci a v péči o chronicky nemocné. Na rozdíl od osmdesátých let dnes nikdo význam praktického lékaře nezpochybňuje. Jsme perspektivním oborem s jasným zadáním, obsahem a vizí. Není tomu tak ve všech evropských zemích, a tak najednou jsme to my, kdo je v mnoha ohledech dobrým vzorem. Například v zájmu mladých o obor. Mezinárodní uznání jsme získali i organizací dvou evropských a jedné světové konference WONCA.
Můžete zmínit kolegy, kteří vedle vás přispěli k rozvoji oboru?
Obor všeobecné praktické lékařství měl velké štěstí, že se k němu přihlásily velké osobnosti. Nemohu vyjmenovat všechny, a tím se dostávám do rizika, že někoho opomenu. Již jsem zmínil Libuši Válkovou a nemohu nezmínit Václava Beneše. Otto Herber jako předseda SVL nastartoval nový styl odborné společnosti, která pak vyrostla pod vedením docenta Svatopluka Býmy. K rozvoji oboru přispěly samozřejmě osobnosti ze Sdružení praktických lékařů, Václav Šmatlák, Jana Uhrová a další, v současnosti Petr Šonka se svým týmem. Mediální obraz společnosti posiluje Cyril Mucha, venkovské lékařství doma i v zahraničí reprezentují Kateřina Javorská a David Halata. Za rozvojem specializačního vzdělávání dnes stojí Ludmila Bezdíčková. V oblasti akademického praktické lékařství bych zmínil vedle Norberta Krále i Martina Seiferta. Aktivity našich mladých praktiků mají přesah i do zahraničí a rostou z nich budoucí lídři oboru. Radost mi dělá fakt, že přibývá doktorandů mezi praktiky.
Jakým tématům se věnují doktorandské práce všeobecných praktických lékařů?
To je dobrá otázka. Začal bych tím, že v Česku je to s Ph.D. studiem v primární péči jinak než v zahraničí. Většina doktorandů, kteří zpracovávají témata z primární péče v zahraničí, kde v Evropě dominuje Nizozemsko, Velká Británie, ale třeba také Slovinsko, to dělá většinou na plný úvazek. Čeští doktorandi – praktici – se akademické činnosti věnují obvykle při plném úvazku v ordinaci. Jsou hrdinové a zaslouží zvláštní uznání. Byl jsem na tom stejně, takže vím, o čem mluvím. Je to velká výzva, připravit a realizovat výzkum, napsat původní práci a prosadit publikace do impaktovaných časopisů. Počet výzkumných témat v primární péči je nekonečný. Dominují epidemiologická témata, prevence, otázky kvality péče. A pak tu je celá řada specifických oblastí, jako je venkovské lékařství nebo třeba ultrasonografie v primární péči. Mé doktorandské téma byla epidemiologie gastrointestinálních chorob a hodně mi pomohla mezinárodní spolupráce. Kolega Král završil Ph.D. studium na téma screeningu. Můj syn se zabývá psychosomatikou a také jeho výzkumy vycházejí z mezinárodní spolupráce, David Halata se věnuje ultrasonografii v primární péči a doktorka Kateřina Javorská venkovskému lékařství. Ale i zde jsou další jména, o kterých ještě uslyšíte.
Jak byste charakterizoval svůj přínos oboru všeobecného praktického lékařství, včetně zkrácení předatestační přípravy z pěti na tři roky?
Zkrácení doby předatestační přípravy určitě nebyla má zásluha. Dokonce jsem byl spíše na pochybách a obával se s tím spojených rizik. Další léta ovšem ukázala, že to byl určitě správný krok. Byl jsem u zrodu rodinného lékařství v České republice, ale jeho historie v ČR byla velmi krátká. Požadavky pediatrů z rodinného lékařství udělaly neakceptovatelnou kariérní volbu; šestiletá příprava byla neúnosná. Výbory SVL a SPL tehdy došly k rozhodnutí, že se rodinného lékařství raději vzdáme a podpoříme obor VPL. Zároveň s tím přišel návrh předatestační přípravu zkrátit. Byla to docela těžká diskuse, protože ostatní společnosti spíše přípravu prodlužovaly. Je dobré připomenout, že v té době příprava i v zemích s tradicí silné primární péče nebyla výrazně delší: v Nizozemsku i ve Velké Británii tři roky. Jen nejbohatší země, jako je Norsko, si dnes dovolí šestiletou přípravu. Dnes mohu konstatovat, že zkrácení doby přípravy u nás sehrálo a sehrává pozitivní roli v atraktivitě oboru a v ekonomické průchodnosti rezidenčního programu. V rámci odborné společnosti aktuálně probíhá ohledně délky specializační přípravy podle mě zcela relevantní diskuse. Na jedné straně je tu zásadní požadavek zachování tříleté přípravy s ohledem na obavy z ohrožení přísunu nových lékařů a snížení atraktivity pro absolventy. Názor druhé strany vnímá přípravu jako nedostatečnou, zejména s ohledem na současný i budoucí rozvoj kompetencí, a nabádá k otevření diskuse o několikaměsíčním prodloužení.
Myslíte, že dojde k prodloužení? Často komunikuji s mladými lékaři, kteří tvrdí, že ne délka postgraduálního vzdělávání, ale nabyté kompetence by měly být tím hlavním, co mladí očekávají od jak pregraduálního, tak postgraduálního vzdělávání. Čili rozhodujícími jsou konkrétní schopnosti, dovednosti, nikoliv délka přípravy.
S tím absolutně souhlasím. My také hovoříme o minimální délce přípravy 36 měsíců, která souvisí s rezidenčním programem. Je to minimální počet měsíců, pro který je určena dotace Ministerstva zdravotnictví. Ale v každém měsíci navíc může lékař získat další zkušenosti. K tomu, na co se ptáte, směřuje i hodnocení postgraduální přípravy prostřednictvím logbooku nebo skillsbooku. Klíčová je úroveň stáží, školení a konkrétně školitele v praxi. Metodické vedení specializační přípravy se aktuálně velmi dynamicky rozvíjí a od týmu, který kolem sebe vytvořila Ludmila Bezdíčková na Katedře všeobecného lékařství IPVZ, mám velká očekávání.
V začátcích naší praxe, tedy v osmdesátých letech, měl praktický lékař do značné míry omezené možnosti jak už preskripční, tak diagnostické. Nyní má praktický lékař rozsáhlé kompetence, ale také více zodpovědnosti. Jak hodnotíte tento posun?
Byl bych nerad, kdyby si dnešní mladí praktici mysleli, že jsem v osmdesátých letech v ordinaci neměl co dělat. Práce bylo hodně a možností, co udělat pro pacienty, bylo také dost. Lidé častěji chodili k lékaři a žádali si více péče. Pacienty jsem také daleko více než dnes, alespoň já v pražské praxi, posílal specialistům. Výhodou tehdy bylo, že všechny své odborníky jsem měl na dosah ruky, všechny jsem je znal osobně a všem jsem mohl zavolat: Jardovi, Markétě, Petře, Heleně… Mezioborové místní kontakty byly jednodušší, než je tomu dnes. Ano, v současnosti mám dramaticky více kompetencí. V ordinaci jsem obklopen diagnostickou technikou, mám přístup k informacím prostřednictvím internetu a umělé inteligence a dalších zdrojů. Mohu udělat medicínsky mnohem více věcí než dříve. Například, přišel-li v 80. letech v pátek odpoledne pacient s podezřením na hlubokou žilní trombózu, nebyla dostupná sonografie ani v nemocnici. Dnes jsou ordinace, které mají k dispozici vyšetření D-dimerů, mohou provést ultrasonografii a zahájit hned adekvátní léčbu. To je příklad dramatického posunu. Nicméně bez specialistů se neobejdu a pacienty dále posílám. Ať už proto, že to vyžaduje jejich stav, že potřebují ujištění já, nebo proto, že potřebuji pacienta sdílet. Dnes musím počítat s tím, že na některá vyšetření mohou pacienti čekat také dva až tři měsíce. A pacienta musím zajistit po tu dobu, než ho specialista uvidí. To je, řekl bych, docela důležitá a celkem nová disciplína v naší péči. Charakter primární péče zásadním způsobem změnil nárůst prevence, která mimo jiné přináší nové chronické pacienty. Je známo, že v pětačtyřiceti letech má polovina pacientů aspoň dvě chronické diagnózy. To znamená, že máme mnohem víc opakovaných vyšetření, zveme a sledujeme pacienty, děláme společné plány. Také za to nás zdravotní pojišťovny bonifikují.
Můžete se zmínit o významných projektech, na kterých jste se podílel?
V devadesátých letech jsem měl možnost spolupracovat s British Council. Instituce mne nejprve podpořila na mezinárodním kurzu a pak posílala po Evropě. Potom přišel rozvojový projekt PHARE v Čechách, jehož výsledky a doporučení se velmi podobají záměrům současné reformy primární péče. Málokdo si už vzpomene, že projekt PHARE přispěl například ke vzniku kapitační platby. Díky tomuto projektu jsme měli možnost zmapovat vlastní primární péči, srovnat ji se zahraničím, hlavně s tím rozvinutým. Zjistili jsme, že na tom nejsme vůbec tak špatně. Naučili jsme se věci pojmenovat tak, abychom o nich mohli na mezinárodní scéně mluvit. Následovaly specifické projekty, které se zaměřovaly na rozvoj a hodnocení primární péče. S institucí Nivel (Nizozemský institut pro výzkum zdravotnictví) se sídlem v Utrechtu jsem spolupracoval na projektu QUALICOPC, který srovnával organizaci primární péče v Evropě. Výstupem projektu byly publikace, které převzaly WHO nebo OECD. Za nejvýznamnější považuji projekt PaRIS. Jedná se o globální iniciativu OECD zaměřenou na primární péči a její roli v péči o pacienty s chronickými chorobami. K projektu se přihlásilo naše Ministerstvo zdravotnictví i s ohledem na fakt, že projekt věrně zapadal do záměrů současné reformy primární péče. Rozsáhlý průzkum, uskutečněný v rámci projektu PaRIS, umožnil podívat se na poskytovanou péči pohledem pacienta, s ohledem na jeho zkušenosti s péčí a výstupy péče. Zkoumal, jak se lidem daří, jak sociálně fungují, jak hodnotí svůj zdravotní a duševní stav, ale také jaké jsou jejich zkušenosti s kvalitou péče, koordinací péče, zaměřením na pacienta, jakou mají důvěru v poskytovatele a systém zdravotní péče. Dostal jsem jako národní projektový manažer důvěru v řízení projektu. S významnou podporou odborné společnosti, s významnou rolí ÚZIS a za podpory ministerstva se podařilo projekt zrealizovat a dosáhnout z hlediska výkonu projektu, počtu zúčastněných pacientů a praxí zcela srovnatelných výsledků s ostatními devatenácti zeměmi. Z hlediska výstupů a zkušeností pacientů jsme dopadli ve srovnání s jinými evropskými zeměmi velice dobře. Dokladem toho, jak MZ hodnotí význam a výstupy projektu, je i to, že se přihlásilo i do druhého cyklu projektu, který ve spolupráci s ÚZIS budeme řídit společně s Norbertem Králem. Mohl by následovat výčet národních i mezinárodních výzkumných projektů na odborná témata z oblasti epidemiologie gastrointestinálních onemocnění, screeningu kolorektálního karcinomu, kardiometabolické prevence nebo například pohybových aktivit u diabetiků, na kterých se jsem se spolu s kolegy z Ústavu všeobecného lékařství podílel. V posledních letech se nám podařilo opakovaně uspět i v soutěži o domácí i mezinárodní granty.
Jak byste shrnul letošní Jarní interaktivní konferenci SVL? Která témata považujete za nejzajímavější, nejnavštěvovanější, která nejvíc rezonovala a měla nejlepší zpětnou vazbu?
Ve výboru SVL jsme spokojeni s tím, že dva kongresy Společnosti všeobecného lékařství: Jarní interaktivní konference a Výroční konference na podzim, jsou nejnavštěvovanějšími akcemi pro praktické lékaře. Mají kolem 1 300 účastníků a vzbuzují mediální zájem. Nově je zařazena i sekce pro sestry. Řekl bych, že příprava konferencí se v rámci výboru velmi profesionalizuje, zejména zásluhou předsedy Svatopluka Býmy, který vede přípravný výbor, i díky profesionalitě naší organizační agentury. Jarní interaktivní konference se koná ve Slovanském domě, který nabízí mimořádnou příležitost k pořádání workshopů a paralelních sekcí ve filmových sálech. Tuto kapacitu jsme právě letos naplno využili. V hlavním programu byly tradičně představeny nové nebo aktualizované doporučené postupy. Příkladem témat je demence, migréna, trombóza povrchové žíly a doporučení pohybových aktivit. Přednesena a diskutována byla nová preventivní prohlídka. Jedna ze sekcí byla věnována složitému tématu postakutních infekčních syndromů, včetně pohledu posudkového lékaře. Dále se hovořilo o pilotním projektu časné diagnostiky karcinomu pankreatu, výpočetních technologiích, umělé inteligenci, týmových praxích, vakcinaci, novinkách v diabetologii, rizikovém chování a závislostech.
Co chystáte na podzimní XLV. výroční konferenci?
Příprava karlovarské konference je v běhu, pravidelně probíhá jednání přípravného výboru. Na kongresu se uskuteční mimo jiné první setkání nově zvoleného výboru a volba jeho vedení. Využijeme toho, že náměstkem ministra zdravotnictví je praktický lékař, takže hlavní hvězdou úvodu konference bude Igor Karen. Tradičně budou udělena čestná členství. Největším tématem je pro nás zrušení preskripčního omezení E. Společnost si klade za cíl přispět k tomu, aby uvolněným lékům lékaři rozuměli a naučili se je efektivně používat. Využíváme toho, že mezi členy společnosti je řada lékařů, kteří mají dvě atestace nebo další specializaci a mohou se stát lídry konkrétních bloků na toto téma. Samozřejmě zveme i odborníky z jiných společností. Budeme se věnovat gliflozinům, agonistům GLP-1 receptorů, jejichž využití přesahuje obor diabetologie. Dále připravujeme bloky: endokrinologický, psychiatrický, neurologický a pro léčbu bolesti, pneumologický/alergologický, internistický a kardiologický, onkologický a dermatologický. Do jedné ze sekcí se promítnou změny ve screeningových programech. Tradičně nebude chybět blok věnovaný IT. Program je aktuálně finalizován.
Na závěr: na co se v nejbližší či vzdálené budoucnosti těšíte a čeho se obáváte?
Z hlediska oboru jsem optimista. Reforma je nezastavitelná, ta se prostě naplňuje. Vznikají nové týmové praxe, za podpory Ministerstva zdravotnictví se navyšuje počet rezidenčních míst, posilují se kompetence primární péče. Jde o kontinuální dynamický proces, který u nás už nikdo nezpochybní. Když se objeví hlas třeba proti preskripčnímu uvolnění, tak je většinou podpořen velmi chabými argumenty. Nejvýznamnější specialisty v zemi máme na své straně. Díky kolegům ze SVL i SPL a jejich vyjednávacím schopnostem máme dobrý přístup na ministerstvo i k plátcům zdravotní péče. Druhá věc, která mě těší a ze které cítím optimismus, jsou mladí lékaři. Na nedávné konferenci v Paříži jsme měli podle zadání pořadatelů „country session“. Zkrátka každá země dostala nabídku během hodiny představit své úspěchy. Nabídku jsme přijali a naše prezentace vzbudily velký zájem. Vybrali jsme PaRIS, screeningy, postgraduální vzdělávání, POCUS a venkovské lékařství. Ve všech těchto oblastech patříme ke špici Evropy. Posílili jsme povědomí o české primární péči a představili náš potenciál, obsahový i personální. V Paříži jsem také předal svoji roli jako zástupce SVL v radě WONCA Kateřině Javorské. SVL má zájem usilovat znovu o uspořádání evropské konference kolem let 2030–2031 a bude potřeba i mezinárodní diplomacie. Pokud budu schopen, velmi rád svými zkušenostmi přispěji.
A negativa?
Administrativa a management ordinace jsou rok od roku náročnější a mohou odvádět pozornost od pacienta. Možná bude až příliš mnoho technologie. Pro naši práci je blízkost k pacientovi klíčová a vše, co nás od pacienta odvádí, může znamenat pro obor riziko. Už je v podstatě běžné, že se pacient nejdříve poradí s umělou inteligencí a pak to chce probrat se svým doktorem. Musíme se tomu přizpůsobit a nepovažovat to za problém. My také stále více využíváme systémy, které upozorní, co je zapotřebí udělat, ale správný postup je nakonec na nás. Do budoucna si budeme muset zvykat na to, že některý pacient si bude moci dovolit vyšetření s lepší výpovědní hodnotou než to, které platí pojišťovny. Etických otázek ve zdravotnictví bude nejspíš přibývat.