Glifloziny v doporučeních ADA/EASD 2026 a studie SMARTEST

Nový konsenzuální dokument Americké diabetické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) pro rok 2026 dále posouvá léčbu diabetu 2. typu od univerzálního, převážně glykemického algoritmu k individualizované intervenci založené na celkovém klinickém profilu pacienta. Léčba má současně ovlivňovat glykemii, tělesnou hmotnost, kardiovaskulární a renální riziko i přidružená onemocnění a měla by být pravidelně přehodnocována podle účinnosti, tolerance a měnících se potřeb nemocného. U většiny netěhotných dospělých zůstává rozumným cílem hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) přibližně 48–53 mmol/mol, u vhodných pacientů lze usilovat o hodnotu pod 48 mmol/mol. Součástí komplexní péče je rovněž intenzivní kontrola krevního tlaku a lipidů, pravidelný screening diabetických komplikací a nově silnější důraz na srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin, metabolickou dysfunkcí asociované steatotické onemocnění jater, psychickou pohodu a prevenci sarkopenie.

Významnou změnou je pevnější postavení inhibitorů SGLT2 a agonistů receptoru GLP-1, případně duálního agonisty GIP/GLP-1, již v časných fázích farmakoterapie. U pacientů s prokázaným nebo vysokým rizikem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, srdečního selhání či chronického onemocnění ledvin nemá být volba léčby založena pouze na hodnotě HbA_1c. Glifloziny zde mají být zvažovány pro své kardiorenální účinky, které jsou do značné míry nezávislé na snížení glykemie a na současném užívání metforminu. Dokument však metformin neodsouvá do ústraní. Nadále jej charakterizuje jako účinný, bezpečný, dostupný a ekonomicky výhodný lék s minimálním rizikem hypoglykemie. U rizikových pacientů proto nemusí jít o volbu „metformin, nebo gliflozin“, ale často o jejich účelnou kombinaci.

Do diskuse o optimální iniciální léčbě významně vstupují výsledky studie SMARTEST, přímého head-to-head porovnání dapagliflozinu a metforminu v časném stadiu diabetu 2. typu. Šlo o multicentrickou, otevřenou, randomizovanou studii založenou na švédských registrech a provedenou převážně v podmínkách běžné primární péče. Zařazeni byli dospělí s diabetem trvajícím méně než čtyři roky, bez závažného kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění. Celkem 2 072 účastníků bylo randomizováno k monoterapii dapagliflozinem 10 mg denně nebo metforminem 1 000–3 000 mg denně a sledováno v průměru 3,8 roku. Primární kompozitní cíl zahrnoval úmrtí ze všech příčin, závažné kardiovaskulární příhody a vznik nebo progresi mikrovaskulárních komplikací.

Primární cíl se vyskytl u 41,3 % pacientů léčených dapagliflozinem a u 40,4 % pacientů léčených metforminem, tedy bez statisticky významného rozdílu. Výsledky byly konzistentní také v jednotlivých podskupinách, včetně dosud farmakologicky neléčených pacientů. Nebyly pozorovány významné rozdíly v průběhu hodnot HbA_1c, indexu tělesné hmotnosti (BMI), krevního tlaku ani lipidového profilu. Interpretaci výsledků ovlivňuje skutečnost, že 93,7 % událostí primárního cíle tvořily mikrovaskulární komplikace, zatímco úmrtí a závažné kardiovaskulární příhody byly v této relativně nízkorizikové populaci podstatně méně časté, než se původně očekávalo. Studie tedy neprokázala superioritu dapagliflozinu, ale ani superioritu metforminu; byla však koncipována jako studie superiority, nikoli jako formální průkaz ekvivalence či non-inferiority obou strategií.

Výraznější rozdíly byly zaznamenány ve spektru nežádoucích účinků. Celkový výskyt závažných nežádoucích příhod byl v obou skupinách srovnatelný, léčba však byla kvůli nežádoucím účinkům častěji ukončena při dapagliflozinu než při metforminu, 9,5 % oproti 4,9 %. U dapagliflozinu byly důvodem především infekční a genitourinární, převážně mykotické komplikace, zatímco u metforminu převažovaly gastrointestinální obtíže. Výsledky proto kromě účinnosti připomínají význam individuální snášenlivosti, správné edukace pacienta a zohlednění odlišného bezpečnostního profilu obou léčiv.

Praktický závěr studie SMARTEST nespočívá v oslabení významu gliflozinů, ale v přesnějším vymezení populace, která z nich získává největší absolutní prospěch. Kardiorenální přínosy jednoznačně prokázané u pacientů se srdečním selháním, chronickým onemocněním ledvin nebo vysokým kardiovaskulárním rizikem nelze automaticky přenášet na všechny nemocné s časným, dobře kompenzovaným a dosud nekomplikovaným diabetem. U takového pacienta zůstává metformin plně relevantní iniciální možností a výsledky nepodporují jeho rutinní nahrazování dapagliflozinem. Současně však dapagliflozin představoval účinnou alternativu bez horších kardiorenálních či mikrovaskulárních výsledků v rámci sledovaného období. Volba počáteční léčby by proto měla vycházet z individuálního kardiorenálního rizika, renálních funkcí, potřeby ovlivnit hmotnost, profilu nežádoucích účinků, preferencí pacienta a z ekonomických souvislostí.

Probíhající studie dále hodnotí domácí měření krevního tlaku, kognitivní funkce, kvalitu života, střevní mikrobiotu a funkci ledvin a jater. Teprve úplné publikování hlavních výsledků a těchto doplňujících analýz umožní přesněji určit, zda existují podskupiny pacientů s časným diabetem, u nichž může jedna z obou strategií poskytovat specifickou výhodu. Do té doby je vhodné chápat výsledky studie SMARTEST jako argument pro skutečně rizikově orientovanou léčbu, nikoli jako důkaz univerzální zaměnitelnosti metforminu a gliflozinů.

Zdroje

1. Davies MJ, Aroda VR, Bajaj M, et al. Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. Online 2. října 2026. doi: 10.1007/s00125-026-06855-7.
2. Sundström J, Kristófi R, Östlund O, et al. A registry-based randomised trial comparing an SGLT2 inhibitor and metformin as standard treatment of early stage type 2 diabetes (SMARTEST): rationale, design and protocol. J Diabetes Complications 2021;35:107996.
3. ClinicalTrials.gov. SGLT2 Inhibitor or Metformin as Standard Treatment of Early Stage Type 2 Diabetes, NCT03982381. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03982381