Informace ČLS JEP - horečka Ebola

Horečka Ebola je závažné virové onemocnění člověka s vysokou smrtností, která se v závislosti na konkrétním viru, dostupnosti zdravotní péče a rozsahu epidemie pohybuje přibližně mezi 25–90 %, přičemž průměrně umírá zhruba polovina nakažených osob. Původci onemocnění patří do rodu Orthoebolavirus z čeledi Filoviridae. Ze šesti dosud známých druhů jsou pro člověka nejvýznamnější Ebola virus (způsobující Ebola virus disease – EVD), Sudan virus (Sudan virus disease – SVD) a Bundibugyo virus (Bundibugyo virus disease – BVD). Současná epidemie v severovýchodní části Demokratické republiky Kongo a v Ugandě je způsobena Bundibugyo virem.

Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1976 během dvou téměř současně probíhajících epidemií, v jižním Súdánu a v oblasti dnešní Demokratické republiky Kongo poblíž řeky Ebola, podle níž získalo své jméno. Za pravděpodobný přírodní rezervoár orthoebolavirů jsou považováni kaloni z čeledi Pteropodidae, kteří se živí převážně ovocem, nektarem a pylem. K přenosu infekce do lidské populace dochází při kontaktu s infikovanými volně žijícími zvířaty, jejich krví, sekrety, orgány nebo dalšími tělesnými tekutinami. Popsán byl zejména kontakt s netopýry či primáty.

Mezi lidmi se infekce šíří přímým kontaktem s krví a tělesnými tekutinami nemocného nebo zemřelého člověka, případně prostřednictvím kontaminovaných předmětů a povrchů. K přenosu dochází při kontaminaci porušené kůže nebo sliznic. Nemocný člověk se stává infekčním až po vzniku klinických příznaků, přičemž infekciozita přetrvává po dobu přítomnosti viru v organismu. Významné riziko představuje zejména kontakt s těžce nemocnými pacienty nebo zemřelými během tradičních pohřebních rituálů, které v některých afrických komunitách zahrnují přímý kontakt s tělem zemřelého. Velmi často dochází k nákaze zdravotnických pracovníků, především v situacích, kdy není diagnóza včas rozpoznána nebo nejsou důsledně používány osobní ochranné prostředky.

Zvládnutí epidemie vyžaduje rozsáhlá protiepidemická opatření koordinovaná obvykle Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a národními zdravotnickými autoritami. Ta zahrnují aktivní vyhledávání případů, izolaci a léčbu nemocných, trasování kontaktů a jejich monitoring po dobu 21 dnů od posledního kontaktu, zajištění laboratorní diagnostiky, školení zdravotnického personálu, bezpečné pohřebnictví, edukaci obyvatel a v některých případech také očkování rizikových skupin. Součástí prevence je rovněž omezení kontaktu s volně žijícími zvířaty a nekonzumování syrového či nedostatečně tepelně upraveného masa. Riziko pro neendemickou populaci je velmi nízké až teoretické.

Inkubační doba onemocnění je 2–21 dnů. Onemocnění začíná obvykle náhle horečkou, výraznou únavou, bolestmi svalů, hlavy a krku. Následně se přidávají gastrointestinální obtíže, zejména zvracení, průjem a bolesti břicha, někdy i makulopapulózní exantém. U těžkých forem dochází k dehydrataci, poškození jater a ledvin, poruchám srážlivosti, oběhovému selhání a postižení centrálního nervového systému s rozvojem zmatenosti, agitovanosti nebo poruch vědomí. Přestože je Ebola řazena mezi virové hemoragické horečky, krvácivé projevy nejsou přítomny u všech pacientů a často se objevují až v pozdější fázi onemocnění. Mohou zahrnovat petechie, krvácení z nosu, dásní, gastrointestinálního traktu nebo krvácení v místech vpichů.

Klinické projevy jsou nespecifické a mohou připomínat řadu dalších tropických infekcí, například malárii, břišní tyfus, meningitidu nebo jiné virové hemoragické horečky. Laboratorní potvrzení infekce se provádí především přímým průkazem virové RNA metodou RT-PCR, antigenními testy nebo sérologickými metodami. Kultivace viru se používá pouze ve specializovaných laboratořích pro výzkumné účely. Biologické vzorky představují vysoce rizikový materiál a manipulace s nimi vyžaduje přísná pravidla biologické bezpečnosti. Kultivace viru probíhá výhradně v laboratořích stupně biologického zabezpečení BSL-4.

Léčba zahrnuje intenzivní podpůrnou péči, zejména rehydrataci, korekci vnitřního prostředí a poruch srážlivosti, oxygenoterapii, hemodynamickou podporu, nutriční podporu a léčbu případných koinfekcí. Včasné zahájení léčby významně zlepšuje prognózu nemocných. Pro infekce způsobené Ebola virus jsou v současnosti dostupné specifické terapeutické možnosti včetně monoklonálních protilátek ansuvimab (Ebanga™) a REGN-EB3 (Inmazeb™), které prokazatelně snižují mortalitu. Pro infekce způsobené Sudan virem a Bundibugyo virem zatím není schválena specifická antivirová léčba ani vakcína, a léčba je proto založena především na intenzivní symptomatické a podpůrné terapii.

K prevenci infekce způsobené Ebola virus jsou registrovány vakcíny Ervebo^® a Zabdeno^®/Mvabea^®, které se využívají zejména během epidemických situací a k ochraně zdravotnických pracovníků a dalších rizikových skupin. Pro Sudan virus a Bundibugyo virus jsou vakcíny zatím předmětem klinického výzkumu.

U části přeživších může virus dlouhodobě perzistovat v imunologicky privilegovaných lokalizacích, například ve varlatech, oku nebo centrálním nervovém systému. Přenos infekce spermatem byl popsán i mnoho měsíců po prodělaném onemocnění. Z tohoto důvodu je doporučováno bezpečné sexuální chování až do opakovaně negativního vyšetření spermatu na přítomnost virové RNA. Virus byl rovněž detekován v placentě, amniové tekutině a mateřském mléce.

Chtěli bychom zároveň kolegy upozornit, že i bez přímé souvislosti se současným epidemickým výskytem je velmi důležité důsledně zjišťovat epidemiologickou a cestovatelskou anamnézu pacientů. Některá importovaná tropická horečnatá onemocnění vyžadují specifickou diagnostiku, izolační režim či urgentní léčbu a jejich přehlédnutí může vést k závažným důsledkům jak pro samotného pacienta, tak potenciálně i pro zdravotnický personál a další osoby.

Zejména pracoviště urgentního příjmu, primární péče a ambulantní sféry by měla na možnost importovaných infekcí myslet u pacientů s horečkou po návratu ze zahraničí.

V případě nejasností či potřeby konzultace je možné kontaktovat specializovaná pracoviště zabývající se problematikou cestovní medicíny a importovaných nákaz, například Kliniku infekčních nemocí FN Bulovka nebo Kliniku infekčních nemocí a cestovní medicíny FN Motol a Homolka.

Pavel Dlouhý, Milan Trojánek
Společnost infekčního lékařství ČLS JEP