Léčba křečových žil ve třetím tisíciletí pro praktické lékaře

Křečové žíly – žilní městky, odborně varixy, jsou civilizačním onemocněním, které v různé míře postihuje 20–50 % populace. S rostoucím věkem se toto procento zvyšuje. Moderní medicína dnes nabízí řadu metod a postupů, jak varixy léčit – od kosmetických úprav až po úplné odstranění všech varixů, včetně těch nejrozsáhlejších. Komplexní léčba zahrnuje kombinaci konzervativních a radikálních přístupů, doplněných o preventivní opatření.

Klíčová slova: křečové žíly, varixy, barevná duplexní sonografie, radikální katetrizační léčba, jednodenní chirurgie, ambulantní léčba.

Treatment of varicose veins in the third millennium for general practitioners

Varicose veins, also known as varicose veins, are a disease of civilisation that affects 20–50 % of the population to varying degrees. This percentage increases with increasing age. Modern medicine now offers a range of methods and procedures to treat varicose veins – from cosmetic treatments to complete removal of all varicose veins, including the most severe ones. Comprehensive treatment involves a combination of conservative and radical approaches, complemented by preventive measures.

Key words: varicose veins, varices, duplex Doppler sonography, radical catheterization treatment, day surgery, outpatient treatment.

Úvod

Varixy jsou trvale rozšířené žíly různého průměru klikatého průběhu nacházející se pravidelně na dolních končetinách. Vznikají na základě nedostatečnosti pojivové tkáně mimo jiné poruchou kolagenních a elastických vláken. Insuficiencí jsou postiženy žilní stěna a žilní chlopně.

Varixy se projevují nepravidelně vinutými až vakovitě rozšířenými žílami většinou v průběhu hlavních magistrálních povrchových žil (v. saphena magna – VSM – a v. saphena parva – VSP), ale i kdekoliv jinde na dolních končetinách s postupnou progresí a zvětšováním se. Varixy jsou následkem poruchy odtoku žilní krve z míst, kde se nacházejí.

Varixy způsobují obtíže, komplikace a jsou estetickým problémem proto vyžadují vyšetření a léčbu bez jakýchkoliv odkladů.

Varixy se prezentují vysokým procentem atypií a abnormalit (obr. 1A, B).

Léčba vyžaduje značné zkušenosti a schopnosti diagnostické i operační, proto by měla být svěřována pracovišti, které se touto problematikou intenzivně a dlouhodobě zabývá na plný úvazek.

Radikální kvalitní léčba křečových žil se v současné době neobejde bez katetrizačních nitrožilních metod (od roku 2001). Systém kliniky jednodenní chirurgie umožňuje ambulantní léčbu křečových žil bez hospitalizace, bez pracovní neschopnosti, s ohledem na výsledný kosmetický efekt, bezbolestně, se snížením infekčních a tromboembolických komplikací (obr. 2A, B).

Patofyziologie

Žilní systém dolních končetin (DK) je tvořen hlubokými a povrchovými žilami. Povrchové a hluboké žíly jsou spojité nádoby spojené mezi sebou systémem s množstvím spojek. Neexistují tedy lidově zvané „vnitřní a vnější žíly", ale pouze žíly povrchové a hluboké. Krev je odváděna z DK k srdci z větší části (90 %) systémem hlubokých žil, zbylých 10 % obstarávají žíly povrchové. Krev z povrchových žil je odváděna přes spojky do hlubokého žilního systému směrem k srdci. Nemoci žil DK z větší části postihují právě povrchový žilní systém.

V patogenezi primárních varixů se uplatňují především tři faktory – insuficience žil a žilních chlopní a na jejich základech vzniklá žilní hypertenze.

Žilní krev se hromadí v rozšířených insuficientních žilách – varixech, které se dále rozšiřují se stagnací stále většího objemu žilní krve. 

Současně s postižením žilní stěny jsou postiženy i chlopně, které přestávají plnit funkci jednosměrných „ventilů“ vedoucích krev z končetin k srdci. Dochází ke zpomalení až zastavení proudu krve, a tak se v rozšířených žilách hromadí neokysličená krev s toxickými produkty látkové přeměny. To má za následek v prvé řadě obtíže a pak druhotné změny v podobě hnědavých pigmentací a skvrn, jakož i jizevnatých zatuhnutí, občas pohmatově bolestivých na základě zánětů, které jako komplikace sledují druhotné změny u zanedbaných křečových žil a v bludném kruhu vedou až k bércovým vředům a k následným plicním embolizacím.

Příznaky

Objektivní klinický nález

Křečové žíly – varixy – jsou civilizační chorobou, která v různé formě postihuje 20–50 % populace a se zvyšujícím se věkem procentuální postižení stoupá. Vznikají až z 90 % na základě geneticky podmíněné méněcennosti žilní stěny – nedostatečnosti pojivové tkáně.

Vlivem nekvalitních elastických a kolagenových vláken ve stěně žíly dochází k vakovitému rozšiřování žil a jejich prodlužování distálně vzhledem ke zvětšujícímu se objemu krve.

Varixy – trvale vakovitě rozšířené žilní pleteně – se nacházejí většinou na vnitřní straně bérce v průběhu VSM, dále v oblasti lýtka v průběhu VSP, v menším procentu se mohou objevit kdekoliv na dolní končetině od třísla po chodidlo nohy.

Vzhledem ke zvyšujícímu se objemu varixů dochází ke zvětšujícímu se ortostatickému tlaku ve varixech, které se postupně distálně rozšiřují.

Subjektivní obtíže

V důsledku žilní hypertenze stagnující žilní krve ve varixech s obsahem metabolitů – toxických látek v žilní krvi – se křečové žíly projevují klidovými bolestmi, tlaky, mravenčením, svěděním, pálením, únavou, a nakonec i nočními křečemi, po kterých dostaly svůj název.

Komplikace

Choroba může svého nositele ohrožovat komplikacemi zdravotními až životními akutními i chronickými.

Akutní komplikace

Představují záněty povrchních žil – povrchní trombózy (16 %), záněty hlubokých žil – hluboké trombózy (2 %), krvácení z prasklých varixů (1 %), a nakonec plicní embolie (méně než 1 ‰), která může mít i smrtelný průběh.

Chronické komplikace

Jde o dlouhodobě se nehojící bércové vředy (5 %), pravidelně se opakující trombózy u neléčených varixů, chronický otok, chronický ekzém a hyperpigmentace v místech žilní hypertenze.

Již při prvních příznacích choroby, což jsou hlavně klidové bolesti nohou a viditelné rozšířené klikaté žíly na DK, je vhodné neotálet, neodkládat vyšetření a najít si pracoviště, které se tímto zdravotním problémem intenzivně zabývá, a dodržovat lékařská doporučení. Křečové žíly v případě, že se neléčí včas, začínají být problémem nejen kosmetickým, ale i zdravotním.

Vyšetření varixů

Anamnéza

Je základním vyšetřením pro určení klinické diagnózy, důležité jsou informace o výskytu varixů a jejich komplikací, včetně trombóz a embolií nejen u pacienta, ale i v přímém příbuzenstvu. Přesná znalost diferenciální diagnostiky a bolestí DK je hlavním předpokladem pro indikace dalších vhodných vyšetření.

Klinické vyšetření

Výsledek klinického vyšetření s nálezem diagnostikovaných vystupujících varixů by měl být indikací k odeslání pacienta k vyřešení varixů do zdravotnického zařízení zabývajícího se léčbou varixů i v případě, že nejsou přítomny subjektivní obtíže.

Znalostí základních testů (Trendelenburgův, Perthesův, Schwartzův, Prattův, Cooperův) se nyní při použití ultrazvuku využívá minimálně. Rovněž tak již nepoužíváme scintigrafickou flebografii.

Přístrojové vyšetření

Vyšetření barevnou duplexní ultrasonografii varixů (DUS) je v současné době nezbytné ke kvalitní diagnostice. DUS se označuje jako zlatý standard vyšetření varixů, bez kterého není kvalitní léčba varixů možná.

Neinvazivní duplexni dopplerometrické barevné sonografické vyšetření odhalí přesně anatomický a funkční stav cév dolních končetin a určí přesnou lokalizaci primárních refluxních míst. S milimetrovou přesností je schopna detekovat místa a rozsah refluxu, topografické umístění a šířku insuficientních i zcela suficientních žil. Využívá se pro předoperační ultrazvukové mapování se zakreslením přesných míst chirurgické intervence.

Ve výjimečných případech je indikována CT flebografie a cílená CT flebografie. Využívá se i pletysmografie, která poskytuje výsledky funkční, ale v žádném případě nepodává potřebné výsledky morfologické potřebné pro radikální řešení.

Duplexní barevné ultrasonografické vyšetření je schopno určit, zda zvolit konzervativní nebo radikální způsob léčby. Výsledek vyšetření rozhodne na základě odlišení funkčních a anatomicky normálních úseků od patologicko-anatomických a funkčně patologických o způsobu a typu operace, a to s milimetrovou přesností, která zaručuje cílenou operaci s nejlepším výsledkem s ponecháním zcela zdravých funkčních žil, odstraněním refluxů a insuficientních žil.

Možnosti a způsoby léčby

Současná medicína nabízí množství postupů a způsobů, jak léčit křečové žíly v celém rozsahu onemocnění tak, aby nedocházelo k recidivám, ambulantně, bezbolestně, s kosmeticky přijatelným efektem a vyřešením všech křečových žil od těch největších až po ty nejmenší. Moderní komplexní léčba křečových žil spočívá v kombinaci konzervativního a radikálního postupu doplněného dodržováním preventivních opatření.

Konzervativní léčba

Kompresivní

Spočívá v nošení kvalitních kompresivních elastických zdravotních punčoch, jejichž délku a stupeň komprese určí lékař. Zdravotní pojišťovny na základě předpisu přispívají na punčochy podle sazebníku zdravotních pojišťoven určeným obnosem vždy jednou za půl roku. Cena punčoch závisí hlavně na jejich kvalitě. Příspěvek pojišťovny může pokrýt cenu plně nebo jen částečně. Punčochy se nemusejí nosit stále, vhodné jsou při statickém zatížení v podobě dlouhého stání či sezení a u žen v období několika dní před menstruací a v prvních dnech menstruace.

V případě, že křečové žíly jsou vhodné k operaci, doporučujeme nošení punčoch až do doby operace denně přes den jako prevenci komplikací (hlavně v podobě zánětu žil). Zdravotní punčochy se doporučují nosit krátce časně po operaci a vhodné jsou po sklerotizační léčbě.

Medikamentózní

Medikamentózní léčba (venofarmaka, například mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce – Detralex) je další možností konzervativního postupu. Je třeba si však uvědomit, že žádné léky v podobě tablet nebo mastí nemohou křečové žíly vyléčit ani nepomohou se jich zbavit. Léky podáváme léčebně v případě obtíží a bolestí a při léčbě zánětů žil. Po chirurgickém odstranění křečových žil je další užívání venofarmak ke zvážení.

Radikální léčba

(Klasická operace, flebektomie, katetrizační endovenózní operace, sklerotizace, laserové odstranění mikrovarixů)

Radikální léčba je nejefektivnějším způsobem vyřešení křečových žil. Samotný konkrétní léčebný postup závisí individuálně na rozsahu, velikosti, stupni poškození a postižení křečových žil.

Chirurgická katetrizační endovenózní léčba je s ohledem na celkový zdravotní stav možná v jakémkoliv věku pacienta, a proto vždy stojí za to odeslat nemocného na specializované pracoviště co možná nejdříve. Jsou pacienti, kteří odmítali klasickou operaci do vyššího věku a přicházejí s rozsáhlými varixy. Je správné pacienta přesvědčit o vhodnosti operace jako prevenci možných komplikací dříve, než nastanou. Adekvátní léčba přináší významné výsledky jak po zdravotní stránce, tak po stránce kosmetické, a je-li prováděna kvalitně, je i pacientem příznivě přijímána a má dlouhodobý efekt s minimem recidiv.

Chirurgické operační řešení je jedinou metodou, která je schopna za daného stavu křečové žíly vyřešit definitivně (obr. 4A, B). 

Chirurgické řešení

Možností je více. Započneme-li od nejstarších a stále používaných metod do současnosti, začínáme klasickou operací původem z roku 1905 (Babcock) se strippingem hlavní povrchní žíly vylepšenou v roce 1967 invaginačním strippingem podle Van Den Strichta. Historickým radikálním způsobem léčby varixů je i sklerotizace (60. léta) spočívající v injekčním napouštění žil speciálním roztokem. Následuje vylepšení v podobě pěnové sklerotizace i s možností katetrizačního zavedení pěny do postižené žíly.

Z chirurgických metod je to dále kosmetická flebektomie, kde jde o odstranění povrchních varixů bez vyřešení původu varixů, který je většinou z hlavní magistrální povrchní žíly, nebo přímo z hlubokého žilního systému. Metoda samotná je zatížena vyšším procentem recidiv. V kombinaci s endovenózní laserovou léčbou (EVLT) je metodou první volby s nejlepšími výsledky.

Výraznější změna k lepšímu nastává až s chirurgickou metodou CHIVA (1989), která jako první používá k diagnostice ultrazvuk. Díky použití ultrazvuku k vyšetření žil můžeme již mluvit o přesně cílené léčbě křečových žil. Jedná se o ambulantní metodu s použitím místní anestezie, která je založena na přerušení povrchových žil tak, aby došlo k drenáži varikózní městnavé krve do hlubokého žilního systému přes jednotlivé spojky. Složitá, ale funkčně přínosná metoda byla překonána obdobně jako i klasická operace endovenózními operačními technikami.

V roce 1996 nastupují barvivové lasery řešící pouze mikrovarixy. Lasery emitují usměrněný světelný paprsek z aplikační hlavice přímo přes kůži do větviček drobných mikrovarixů (metlic) s analgetickým účinkem současného podchlazení. Metoda se s výhodou používá jen na nejmenší varixy – mikrovarixy. Pro větší varixy je tato metoda zcela nevhodná.

Katetrizační metody

Zcela zásadní změna nastává v roce 2001 s použitím katetrizačních metod, zprvu laserových a radiofrekvenčních a následně mechanickochemických – Clarivein.

Jde o přesně cílenou léčbu za pomoci ultrazvuku (bez kterého nelze jakoukoliv katetrizaci provést). Metody laserové a radiofrekvenční jsou metody termické, kdy dochází na základě tepelného účinku sondy – katétru, laseru či radiofrekvence – k uzávěru insuficientní žíly, která způsobuje vytváření křečových žil. Metoda radiofrekvenční katetrizační doznala zdokonalení v podobě radiofrekvenční metody ClosureFast. Netepelnou alternativou je Clarivein zatížený vícero komplikacemi. Jedná se o katetrizační metodu, kde je konec katétru vybaven rotační koncovkou, která mechanicky poškodí vnitřní stěnu žíly s tím, že současně při vytahování katétru ze žíly je do žíly aplikována pěna sklerotizačního roztoku.

Laserové generátory usměrněného světla se stále zdokonalují a vylepšují. Postupně se zvyšuje vlnová délka (v počátku používání laseru s 810 nm, 890 nm, následně 1 450 nm, 1 550 nm) až k poslednímu nejnovějšímu a nejúčinnějšímu generátoru o vlnové délce 1 940 nm, který je v současné době k léčbě nejvhodnější (obr. 5A, B). V podstatě jde o snižování výkonu laseru při zvyšující se vlnové délce a zmenšení termického účinku. 

Dalším pokrokem v katetrizační laserové léčbě jsou samotné katétry, které již před delší dobou prošly vylepšením z lineárního působení světla v radiální, u novějších katétrů s dvojitým radiálním paprskem.

Provedení: pod ultrazvukovou kontrolou se zavede katétr do patologického insuficientního kmene magistrální žíly (VSM, VSP) až do místa počátku insuficience (junkce safenofemorální – SF – nebo junkce safenopopliteální – SP) a za postupného vytahování vše pod kontrolou ultrazvuku se žíla uzavře laserem či radiofrekvencí. Následně v rámci týdnů dochází k postupnému až úplnému vstřebání původně insuficientní žíly.

Poslední v řadě nových katetrizačních metod je metoda lepením cyanoakrylátovým vteřinovým lepidlem VenaSeal (2014). Katetrizační metoda používá k uzavření žíly vteřinové cynoakrylátové lepidlo, které se aplikuje po kapkách po zavedení katétru až téměř do junkce (SF, SP) a následně při vytahování katétru uzavře celou žílu.

K odstranění všech patologických žil na jedné končetině je nejlépe zvolit kombinaci jednotlivých léčebných metod tak, aby se veškeré varixy vyřešily pokud možno při jednom výkonu. Jedná se proto vždy o kombinaci katetrizační metody s metodou chirurgickou (flebektomie) a sklerotizací.

Jednodenní chirurgie – chirurgická ambulantní léčba

Včasné chirurgické řešení odstraní varixy, a tím možnost jejich dalšího rozvoje, přinese úlevu od bolestí, ale hlavně je prevencí možných komplikací (obr. 6A, B).

Současná moderní chirurgie spěje k výkonům jen s minimálním pobytem ve zdravotnickém zařízení, s žádnou nebo s minimální pracovní neschopností. Systém kliniky jednodenní chirurgie umožňuje provádět operace ambulantně.

Důvody, které k tomu vedou, jsou jednak ekonomické, spočívající v přímé úspoře za hospitalizaci, a pak nepřímé ve snížení počtu nemocničních nákaz, snížení komplikací při rozsáhlých chirurgických výkonech při klasických operacích a snížení výskytu tromboembolických příhod. Nezanedbatelným faktorem je čistě lidský a psychologický efekt co nejkratšího pobytu ve zdravotnickém zařízení bez pracovní neschopnosti.

To, co umožňuje existenci a činnost jednodenní chirurgie, jsou nové vyšetřovací metody a operační postupy, nové přístroje k definitivnímu vyřešení varixů, odlišný způsob anestezie za použití moderních ultrakrátce působících přípravků vytvořených právě pro jednodenní chirurgii a vytříbené jemné miniinvazivní operační techniky. Při operaci je vždy přítomen zkušený anesteziolog jako záruka bezpečnosti a bezbolestnosti a maximálního komfortu pro pacienta při výkonu v místní anestezii.

Nezanedbatelným faktorem, který přispívá k rozšiřování jednodenní chirurgie, je úzká specializace zdravotnických zařízení, která se právě léčbou varixů zabývají na plný úvazek, a tak mohou nabídnout díky zkušenostem z množství provedených operací kvalitní výsledek.

Systém kliniky jednodenní chirurgie spočívá v soustředění kompletní léčebné péče na jedno místo s cílem vyřešit chorobu i s operací během jednoho dne. Takovýto přístup je sice v první fázi časově, pracovně a samozřejmě finančně náročnější, co se týče všech prvotních investic, ale z dlouhodobého hlediska je výrazně levnější, a nakonec i časově méně zatěžující pro pacienta i zdravotnické zařízení. Ve svém důsledku se mnohonásobně vyplatí hlavně pacientům.

Jednodenní chirurgie (operace varixů) by měla splňovat následující:

• důraz na radikalitu výkonu – odstranění všech varixů a zabránění recidivě ve stejné lokalizaci po co nejdelší dobu,
• příznivý kosmetický efekt operace,
• bezbolestnost operace a pooperačního období,
• antitrombotický a antiembolický program k vyloučení rizika trombózy a plicní embolie,
• bez infekčních komplikací,
• bez pracovní neschopnosti,
• ambulantní zákrok s možností pooperačního pobytu pacienta v rodinném zázemí.

Recidivy

Vlastní operace by měly být svěřovány zkušeným, spíše cévním chirurgům. Potom je možné očekávat, že případné recidivy budou zřídkavé, výkon a pooperační období nebolestivé, kosmetický efekt přijatelný.

Operace musí být radikální s definitivním vyřešením refluxu dané patologie. Výkony je možno provádět s milimetrovou přesností, přesně v místě počátku vzniku insuficience na úrovni hlubokých nebo magistrálních povrchních žil. V případě, že se toto základní pravidlo radikality nedodrží, následuje recidiva, jejíž definitivní řešení je opět operační, avšak opakovaná operace je technicky a časově mnohem náročnější vzhledem k předchozím pooperačním změnám a často nutnosti i operovat v jizevnatém terénu. Výsledky operací recidiv nemohou pravidelně dosahovat výsledků prvních operací. V našem operačním souboru recidiv vídáme spíše ponechaný pahýl VSM nebo VSP, i když zdroj recidivy může být na základě dispoziční přirozené novotvorby varixů.

Sklerotizace

Jde o injekční způsob léčby, při níž je nejlépe těmi nejjemnějšími injekčními jehličkami (o průměru 30 až 35 G, pro srovnání – oranžová jehla má průměr 27 G) aplikován sklerotizační roztok přísně intravenózně. Tím se docílí uzavření cévy a znemožnění krevního průtoku. Přirozený hojivý proces organismu způsobí vstřebání, zhojení a ztracení cévky.

Sklerotizace by se neměla samotná používat u žil většího průměru hemodynamicky významných, protože tam nebývá zdaleka tak účinná jako operace a vede k recidivám v důsledku časné rekanalizace. Prakticky nejlepších výsledků lze dosáhnout u retikulárních varixů a teleangiektazií – metlic-mikrovarixů tam, kde předtím byla chirurgicky vyřešena vyživující žíla.

Po zákroku následuje pevná elastická komprese v podobě zdravotních punčoch nebo speciální bandáže v délce, která záleží na rozsahu varixů a zvyklostech provádějícího pracoviště – pohybuje se od dnů do týdnů.

Laserová léčba mikrovarixů

Principem je pulzní intenzivní působení usměrněného světla přes kůži do mikrovarixů, jejich uzavření a následné vstřebání. Nejlepších výsledků dosahuje u těch nejjemnějších žilek o nejmenších průměrech. Nevyžaduje následnou kompresi. Jedná se o speciální lasery sestrojené pouze na ošetření těch nejmenších varixů – mikrovarixů.

Jednotlivé mikrovarixy se ošetřují množstvím jednotlivých světelných pulzů v jejich průběhu. Analgeticky je možno použít lokální anestetikum. Při výkonu je analgetický efekt zajištěn současným pulzním podchlazením.

Co všechno sleduje kombinovaná radikální léčba křečových žil:

1. prevenci komplikací křečových žil,
2. odstranění obtíží a bolestí podmíněných křečovými žilami,
3. zamezení dalšího rozšiřování varixů a druhotných změn,
4. vyřešení kosmeticky nevhodného vzhledu,
5. psychologický efekt – dodá sebevědomí a klid postiženému,
6. odstranění chronické únavy způsobené městnáním žilní krve ve varixech.

Všech těchto šest zásadních bodů stojí za to, aby měl sám pacient zájem o operaci, byl zbaven strachu z případného operačního zákroku a aby mu byla praktickým lékařem vysvětlena nutnost včasného léčení a jeho možnosti a doporučeno zdravotnické zařízení, kde je jistota kvalitního ošetření.

Závěr

Současné možnosti léčby varixů jsou zcela nesrovnatelné a mnohonásobně lepší než ty, které jsme měli před rokem 1989.

Varixy operujeme ambulantně, bezbolestně, bez pracovní neschopnosti, tak, aby se už v daném místě neopakovaly, s výsledným kosmeticky přijatelným efektem bez dlouhých jizev, s prevencí tromboembolické nemoci. Pacienti mají dostupné informace, aby se na operaci mohli těšit.

Všechny radikální způsoby léčby – endovenózní operace, flebektomie, sklerotizace a laserová terapie metlic – nejsou metody navzájem konkurenční, ale v kombinaci dávají skvělé výsledky. Základem úspěchu je cílená operace na základě barevné duplexní ultrasonografie doplněná skleroterapií a laserovou léčbou mikrovarixů.

Varixy jsou geneticky podmíněným postižením, které je možno odstranit. Choroba samotná je dispozičně geneticky vázána a není dostupnými prostředky vyléčitelná, proto je možno očekávat recidivu kdykoliv a kdekoliv na dolních končetinách. V případě recidivy bude následná léčba zase obdobná. Nejdůležitější je, aby hned první operace byla provedena natolik kvalitně, aby se už varixy v místě operace nevrátily.

Dokonalá znalost etiologie křečových žil, jejich diagnostika a možnosti léčby jak terénními lékaři, tak specialisty jsou podmínkou kvalitní zdravotní péče o toto rozšířené onemocnění. 

Prim. MUDr. Ota Schütz
Žilní klinika

Literatura

1. Franceschi C. Théorie et pratique de la cure conservatrice et hémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire. Vol. Armancon ed. 1988.
2. Benhamou AC. La maladie variquese. Arnette, 1987.
3. Perrin M. L´insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. MEDSi/McGRAW-HILL, 1990.
4. Tretbar LL. Venous Disorders of the Legs. Principles and Practice. Springer, 1998.
5. Dortu J. Phlébectomie Ambulatoire. PRM Editions. Texas: Houston, 1993.
6. Krajíček S, Vaněk J. Chirurgická léčba žilních městků dolních končetin. Praha: Avicenum, 1983.
7. Mazuch J. Varixy dolných končatin v klinickej praxi. Osveta, Hálkova zbierka, 1988: 55.
8. Roztočil K, Piťha J, et al. Nemoci končetinových cév. Praha, Mladá fronta: 2017.
9. Franceschi Cl. La cure hémodynanique de línsuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA). J Mal Vasc 1992; 17: 291–300.
10. Mulle R. Traitement des varices par la phlebectomie ambulatoire. Phlebologie 1965; 4: 277–279.
11. Rivlin S. The surgical treatment of primary varicous veins. Brit J Surg 1975; 62: 913–917.
12. Néaume N. Écho – Doppler per-procédure:endoveineux thermique. Ultrasons et Phlébologie. Editions Phlébologiques Francaisese-Paris 2016: 123–132.
13. Hamel-Desnos C, Gérard JL, Pichot O. Traintements endoveineux Thermiques.La Maladie Veineuse chronique. Elsevier Masson SAS 2015: 127–149.
14. Recek C. The hemodynamic paradox as a phenomen triggering recurrent reflux in varicose vein disease. Int J Angiol 2012; 21: 181–186.
15. Recek C. Conception of the venous hemodynamics in the lower extremity. Angiology 2006: 57: 556–563.
16. Gérard JL. Small saphenous vein interventional treatment. Phlebolymphology 2017; 24: 119–129.
17. Hamel-Desnos C, Desnos P, Allaert F-A, Kern P. Thermal ablation of saphenous veins is feasible and safe in patients older than 75 years: a prospective study (EVTA study). Phlebology 2015; 30: 525–532.
18. Lawaetz M, Julie Serup J, Lawaetz B, et al. Comparison of endovenous ablation techniques, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous veins. Extended 5-year follow-up of a RCT. Int Angiol 2017; 36: 281–288.
19. Eggen CAM, Alozai T, Pronk P, et al. Ten-year follow-up of a randomized controlled trial comparing saphenofemoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescenz anesthesia. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022; 10: 646–653.