Doporučený postup: Management diabetu 2. typu. Konsenzuální dokument Americké diabetické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) 2026

V průběhu 62. výročního kongresu EASD (European Association for the Study of Diabetes, Evropská asociace pro studium diabetu) konaného přelomu září a října 2026 v Miláně byl zveřejněn i doporučený postup pro diagnostiku a léčbu diabetu 2. typu u netěhotných dospělých. V obsáhlém dokumentu je do značné míry patrna „americká stopa“, která zdůrazňuje v Česku již známé a zavedené postupy. Největší změny shrnuje následující text.

Diabetes 2. typu (T2D) je chronické komplexní onemocnění a léčba vyžaduje multifaktoriální behaviorální a farmakologické přístupy k prevenci nebo oddálení komplikací a k udržení kvality života. To zahrnuje management glykemie, hmotnosti, rizikových faktorů kardiovaskulárních a ledvinných onemocnění a souvisejících mnohočetných dlouhodobých a pozdních komplikací. Zásadní je holistický, komplexní a individualizovaný přístup k pacientům s T2D.

Při diagnostice T2D a následně v pravidelných intervalech by měly být zváženy alternativní diagnózy, jako je diabetes 1. typu, monogenní diabetes, hyperkortizolismus (mimo jiné) na základě klinického kontextu a zejména individuální reakce na jinou farmakoterapii.

Cílové hodnoty glykemie

Cílem obsaženým v tomto doporučeném postupu je včasná diagnostika T2D (což již s předstihem řeší náplň českých preventivních prohlídek u praktických lékařů), aby se předešlo jak makrovasklulárním, tak mikrovaskulárním komplikacím.

Rozumný cíl hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) pro většinu netěhotných dospělých s dostatečnou předpokládanou délkou života pro prevenci/oddálení mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací (obvykle ~10 let) je kolem 48–53 mmol/mol (6,5–7 %) nebo méně. Cíl pod 48 mmol/mol (6,5 %) může být vhodnější pro dospělé s T2D, kteří zvládají management glykemie pouze životním stylem, a pro osoby s časným nástupem T2D (diagnóza ve věku < 40 let). Kontinuální monitorování glukózy (CGM) je stále častěji považováno za alternativní metodu pro hodnocení glykemie s obecným rozmezím 3,9–10,0 mmol/l. Výjimku z dosažení těchto cílů mohou tvořit jedinci s omezenou předpokládanou délkou života nebo s pokročilými komplikacemi, respektive pokud jsou přítomny jiné faktory, například křehkost.

Další cíle

Hypertenze. Nedávné studie prokázaly přínos nižších hodnot a intenzivnějších strategií u lidí s T2D v managementu krevního tlaku (< 130/80 mmHg), ale u osob s vysokým kardiovaskulárním nebo ledvinovým rizikem by měl být cílový systolický krevní tlak <120 mmHg.

Dyslipidemie. Pro většinu lidí s T2D ve věku > 40 let se doporučuje statinová terapie. Avšak u osob ve věku 20–39 let s T2D a dalšími rizikovými faktory aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASCVD) může být rozumné zahájit statinovou terapii v tomto věku. Pro osoby s více rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění (CVD), jejichž hladina LDL cholesterolu zůstává ≥ 1,8 mmol/l (70 mg/dl) i přes maximální tolerovanou dávku statinu, je možné zvážit přidání ezetimibu nebo léčbu inhibitory subtilisinu/kexinu typu 9 (PCSK9). Evropská kardiologická společnost doporučuje u osob s velmi vysokým rizikem cílovou koncentraci LDL cholesterolu < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl).

Preventivní péče by měla zahrnovat komplexní lékařské vyšetření, očkování, ústní zdraví, zdraví kostí, screening a intervenci při zneužívání návykových látek a posouzení sexuálního zdraví. S ohledem na zvýšené riziko specifických druhů onkologických onemocnění, jako je karcinom tlustého střeva, prsu a endometria u obézních, by měla být věnována zvláštní pozornost absolvování screeningu.

Pravidelné (obvykle roční) vyšetření komplikací diabetu, včetně komplexního vyšetření očí a nohou, stanovení stadia chronického onemocnění ledvin (CKD) a hodnocení kardiovaskulárních příznaků zůstávají nezbytnou součástí péče o diabetiky. Novější tvrzení doporučují screening a hodnocení srdečního selhání, metabolické dysfunkce spojené se steatotickým onemocněním jater (MASLD) a psychické pohody.

Farmakoterapie

Agonisté glukagon-like peptidu 1 receptoru (GLP-1 RA), duální agonista glukózo-dependentního inzulinotropního polypeptidu (GIP) a GLP-1 RA, inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2, (SGLT2i) a metformin

Na základě výsledků publikovaných v posledních letech se „do první linie“ léčby kromě metforminu dostávají GLP-1 RA a SGLT2i, a to především u pacientů ve zvýšeném riziku CVD a CKD. Značné a prokázané přínosy GLP-1 RA a/nebo SGLT2i pro rizikové jedince s ASCVD, srdečním selháním, CKD, MASLD, obstrukční spánkovou apnoí (OSA) a dalšími onemocněními a komplikacemi souvisejícími s obezitou jsou z velké části nezávislé na jejich hypoglykemických účincích. V současném konsenzuálním doporučeném postupu jsou stále častěji zmiňovány v souvislosti s dalšími indikacemi.

Své místo ve farmakoterapii T2D má stále metformin. Díky vysoké účinnosti při snižování koncentrace HbA_1c, minimálnímu riziku hypoglykemie při použití v monoterapii, neutralitě k hmotnosti, ale s možností mírného úbytku hmotnosti, dobrému bezpečnostnímu profilu a nízkým nákladům je metformin tradičně doporučován jako první volba terapie T2D.

Přínosy GLP-1 RA a SGLT2i pro kardiovaskulární a renální komorbidity byly nezávislé na užívání metforminu, a proto by tyto látky měly být používány u lidí s již prokázaným nebo vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění, srdečního selhání nebo CKD. Tato doporučení však vycházejí z analýz podskupin, které nevyplývají z randomizovaných studií, takže důkazy nejsou jednoznačné a mnozí mohou preferovat pokračování v užívání metforminu při současném zahájení terapií založených na GLP-1 RA nebo SGLT2i. Metformin by neměl být používán u lidí s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m² a snížení dávky by mělo být zváženo při eGFR < 45 ml/min/1,73 m².

Další perorální antidiabetické léky

Inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4) jsou perorální přípravky, které inhibují enzymatickou inaktivaci endogenních inkretinových hormonů (GLP-1 a GIP), což vede ke glukózo-dependentnímu uvolnění inzulinu a snížení sekrece glukagonu. Mají střední účinnost při snižování hodnoty glukózy, obecně jsou považovány za hmotnostně neutrální a jsou dobře tolerovány s minimálním rizikem hypoglykemie. Byla prokázána kardiovaskulární bezpečnost saxagliptinu, alogliptinu, sitagliptinu a linagliptinu, ale bez snížení kardiovaskulárního rizika. Inhibitory DPP-4 mají příznivý bezpečnostní profil s minimálními nežádoucími účinky.

Deriváty sulfonylurey mají vysokou účinnost při snižování koncentracey glukózy, jsou levné a široce dostupné, ale postrádají trvalý účinek a zvyšují riziko hypoglykemie a nárůst hmotnosti.

Thiazolidindiony (TZD) jsou perorální léky, které zvyšují citlivost na inzulin a mají vysokou účinnost při snižování glykemie. Příznivé účinky na MASLD a metabolickou dysfunkci spojenou se steatohepatitidou (MASH) byly pozorovány u pioglitazonu. Tyto přínosy však mohou být vyváženy nežádoucími účinky, a to retencí tekutin a srdečním selháním, přibýváním na váze, frakturami kostí a případným zvýšeným rizikem karcinomu močového měchýře.

Inzulin

Hlavní výhodou inzulinové terapie je, že snižuje glykemii v závislosti na dávce, a proto může řešit téměř jakoukoli koncentraci glukózy v krvi. U bazálních analog inzulinu oproti střednědobě působícím inzulinům lze pozorovat mírné, ale významné snížení koncentrace HbA_1c a rizika noční hypoglykemie. K bazálnímu inzulinu lze přidat rychle a ultrarychle působící inzulin, aby se zesílila léčba postprandiální hyperglykemie. Kombinovaný inzulin může nabídnout komfort, ale snižuje flexibilitu léčby. Důležitá je edukace o vlivu živin ve stravě na glykemii v prevenci hypoglykemie. Nyní byly vyvinuty inzuliny podávané jednou týdně.

Kombinovaná GLP-1 RA – inzulinová terapie

Jsou k dispozici dvě kombinace GLP-1 RA s denním bazálním analogem inzulinu: inzulin degludek plus liraglutid (IDegLira) a inzulin glargin plus lixisenatid (iGlarLixi). Kromě toho je v Evropě dostupná formulace inzulinu icodec plus semaglutid podávaná jednou týdně. Kombinace bazálního inzulinu s GLP-1 RA vede k vyšší účinnosti při snižování glykemie než monoterapie, s menším přírůstkem hmotnosti a nižší mírou hypoglykemie než při zesílených inzulinových režimech a s lepší gastrointestinální snášenlivostí než monoterapie GLP-1 RA.

Metabolická chirurgie (bariatrie)

Ve studii Alliance of Randomised Trials of Medicine vs Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes (ARMSS-T2D) byla míra remise T2D 37,5 % ve skupině s metabolickou chirurgií oproti 2,6 % ve skupině s farmakologickou intervencí a úpravou životního stylu po 3 letech; po 7 letech byla míra remise 18 % ve skupině s metabolickou operací a 6 % ve skupině s farmakologickou intervencí a úpravou životního stylu. Bariatrie přinesla zlepšení kvality života související se zdravím u jedinců s T2D a obezitou až po dobu 12 let po intervenci. Je však důležité poznamenat, že mnoho odhadů přínosu zahrnovalo data z nerandomizovaných studií a porovnávalo výsledky bariatrie s medikamentózní léčbou obezity, která byla méně účinná, než je dnešní dostupná léčba. Bariatrie také snížila riziko kardiovaskulárních a renálních komplikací.

Stravovací návyky a fyzická aktivita

U středomořské a nízkosacharidové diety je jednoznačně prokázán metabolický a kardiovaskulární přínos, který převyšuje přínos nízkolipidové a ketogenní diety, avšak důkazy zatím nejsou příliš silné. Největšího zlepšení je dosaženo trvalou redukcí hmotnosti a změnou životního stylu, nikoli samotným složením stravy.

Léčba diabetu 2. typu se stále více soustředí na 24hodinový behaviorální přístup, v němž pět S – standing, stepping, sweating, strengthening and sleep (stání, kroky, pocení = aerobní pohyb, posilování a spánek) – poskytuje praktický, důkazy podložený rámec, který spojuje denní pohybové a odpočinkové aktivity pro podporu kardiometabolického zdraví.

Kosterní svalstvo a složení těla

Jak farmakoterapie obezity, tak metabolická chirurgie snižují tělesnou hmotnost tím, že redukují tukovou i beztukovou hmotu. To vyvolalo obavy z možných dlouhodobých dopadů na fyzickou zdatnost, klidový výdej energie a dlouhodobější rizika vzniku křehkosti, sarkopenie a sarkopenické obezity.

Měření pomocí magnetické rezonance a klinická data naznačují, že změny skeletálních svalů při podávání přípravků založených na GLP-1 RA jsou převážně adaptivní: snížení objemu svalů se jeví úměrné stárnutí, stavu onemocnění a dosažení míry úbytku hmotnosti, zatímco zlepšení citlivosti na inzulin a infiltrace svalového tuku mohou zlepšit kvalitu svalů a snížit pravděpodobnost ztráty zdatnosti a funkce. Pro zlepšení je vhodné zapojit strukturované cvičení.

Další související témata

Doporučené postupy 2026 rozebírají podrobněji problematiku bezpečnosti a snášenlivosti všech typů léčby, hyperkortizolismu, nesteroidních antagonistů mineralokortikoidních receptorů, kontinuální monitorace glykemie, rovnost přístupu k lékařské péči a organizaci komplexní zdravotní péče pro nemocné s T2D. Závěrem jsou vytýčeny přetrvávající nedostatky ve znalostech.

Zdroj:

Davies MJ, Aroda VR, Bajaj M, et al. Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2026). https://doi.org/10.1007/s00125-026-06855-7